一例急性肝衰竭背后的用药隐患
刘大哥今年52岁，7年前因突发单眼视力丧失确诊脑梗和高血脂，之后一直规律服用阿托伐他汀钙片，并坚持定期复查，病情控制得不错。大约1个月前，他出现发热、咳嗽，没有住院，自行吃了几天阿奇霉素。随后他出现恶心、呕吐、全身皮肤发黄，到医院检查被诊断为急性肝衰竭。医生追问用药史后判断，正是阿奇霉素与他汀同服引发了这场危机。
长期规范服药的人突然出现肝衰竭，问题往往不在药物本身，而在药物之间的相互作用上。刘大哥的例子就是一个典型警示。
他汀为什么容易与其它药物“撞车”
他汀类药物是临床常用的降脂药，能有效降低低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇和甘油三酯，并轻度升高高密度脂蛋白胆固醇，在动脉粥样硬化性心血管病的一级和二级预防中地位重要。常用的他汀包括辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀。
这些药物大多经过肝脏代谢，其中辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀主要经肝药酶CYP3A4代谢。如果同时使用其他也经CYP3A4代谢或抑制CYP3A4活性的药物，他汀的代谢会减慢，血药浓度成倍升高，肝毒性、肌毒性甚至横纹肌溶解的风险都会明显增加。
他汀与CYP3A4抑制剂合用时，药物在体内蓄积，肝损伤和肌肉损伤风险显著上升。阿奇霉素等抗菌药就是常见的一类需要注意的药物。与他汀联用需谨慎的几类药物
除了抗菌药，以下6类药物与他汀联用时也需要格外注意，最好在医生或药师指导下调整方案。
药物类别
代表药物
主要风险
联用建议
贝特类降脂药
非诺贝特、吉非罗齐等
增加肌病风险
如必须联用，优先选非诺贝特与普伐他汀，定期查肌酸激酶和肝功能
蛋白酶抑制剂
奈非那韦、利托那韦等
与阿托伐他汀、洛伐他汀相互作用明显
优先选择普伐他汀或瑞舒伐他汀
钙拮抗剂
地尔硫卓、维拉帕米
CYP3A4抑制剂，升高他汀血药浓度
减少他汀剂量，如辛伐他汀日剂量控制在10mg以下
华法林
华法林
药物相互作用影响抗凝效果
定期监测国际标准化比值，氟伐他汀相互作用最大，尽量避免联用
地高辛
地高辛
P-糖蛋白抑制剂，升高他汀浓度，他汀也影响地高辛代谢
联用时需监测血药浓度和症状
氯吡格雷
氯吡格雷
阿托伐他汀联用显著增加血小板聚集，增加肾损伤和肌病风险
评估必要性，必要时调整他汀种类或剂量
不同他汀，服用时间不同
人体胆固醇水平有昼夜节律，一般正午最低，午夜至凌晨最高。因此，让药物在夜间胆固醇合成高峰时达到有效浓度，对控制血脂更有利。不过，不同他汀的半衰期和吸收特点不同，服药时间也有区别。
瑞舒伐他汀、阿托伐他汀
半衰期长，服药后24小时内都能保持较高血药浓度，可在一天中任意时间服用，但每天要固定在同一时间。
氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀
口服吸收快但半衰期较短，建议睡前服用，使夜间血药浓度更高。
洛伐他汀
与食物同服可促进吸收，空腹服用会使吸收减少约30%，因此建议晚餐时服用。
匹伐他汀
存在明显的肝肠循环，晚餐后服用能让血药浓度高峰覆盖整个夜间。
长期用药，别把“自行加药”当小事
他汀通常需要长期服用，很多患者会同时因为感冒、感染或其他慢性病使用其他药物。刘大哥的教训说明，自行加用任何一种药物都可能打破原有的代谢平衡。尤其是抗菌药、抗真菌药、其他降脂药、部分降压药和抗凝药，与他汀联用前务必咨询专业医生或药师。
服药期间如果出现不明原因的肌肉酸痛、乏力、尿色加深、皮肤或巩膜黄染、恶心呕吐等表现，应尽早就医，并告诉医生正在服用的所有药物，包括非处方药和短期使用的药物。
长期使用他汀不是简单的“每天一粒”，而是要把它放进完整的用药清单里去管理。每一次加药、换药，都值得多问一句：这药和我的他汀会不会冲突？
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