案件信息卡
· 险种：重大疾病保险（含身故或全残保险金责任）
· 核心争点：被保险人失踪经法院宣告死亡时，是否必须认定为"意外伤害事故"才能获赔；合同"宣告死亡处理"条款如何适用
· 知险代理一方：原告（未成年人，身故保险金受益人，由法定代理人代为进行诉讼）
· 代理阶段：一审
· 结果与状态：一审部分胜诉，判赔身故保险金 230000 元；逾期利息诉请被驳回
一、知险核心判断
本案要分清的是：身故保险金责任并不是只有"意外伤害"一条通道。案涉条款明确约定，被保险人年满 18 周岁后"因意外伤害事故，或于等待期后非因意外伤害事故导致身故或全残"的，保险人均按基本保险金额给付身故或全残保险金；并且合同另设"宣告死亡处理"条款，约定被保险人在合同有效期内失踪且被法院宣告死亡的，以法院宣告死亡之日作为死亡时间、按约定给付身故保险金。因此，宣告死亡的判决未写明"意外"二字，并不影响赔付。广东知险律师事务所据此主张：保险公司把身故责任限缩为"必须证明属意外伤害"，与合同约定不符。
二、案情与拒赔争议
投保人为其配偶投保重大疾病保险（含基本责任与可选责任），基本保险金额 23 万元，每期保费 10235 元，合同自 2023 年 2 月 10 日生效，保障至终身。投保后，投保人申请将身故受益人变更为其子女（未成年人），保险公司出具变更批单，确认新增身故受益人、受益顺序第 1 顺序、受益份额 100%。
2024 年 2 月，被保险人在随渔船出海作业期间落水失踪，经搜救未果。此后投保人向海事法院申请宣告死亡，海事法院审理查明"下落不明人在随船出海作业时失踪，经搜救未果，至今下落不明"，当地海洋发展局出具了失踪人员无生还可能的证明，经发出寻找公告三个月后仍下落不明，符合宣告死亡的法定情形，遂判决宣告其死亡。
家属向保险公司主张身故保险金，保险公司抗辩：宣告死亡的判决仅认定"出海作业时失踪、至今下落不明"，未明确案涉事故为意外事故，不符合保险合同约定的保障范围，不应承担保险责任；同时主张家属起诉前未正式申请理赔，故不承担利息与诉讼费。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。
团队把保险公司的抗辩还原成条款本身来读。
第一，核对责任触发条件：知险指出案涉条款对"身故或全残保险金"约定的是"因意外伤害事故，或于等待期后非因意外伤害事故导致身故或全残"两种并列情形，二者择一即可，并非要求必须证明属意外伤害；且条款另有"宣告死亡处理"专门约定，明确以法院宣告死亡之日作为死亡时间并按约给付身故保险金，本案恰属该条情形。
第二，核对手续与主体：知险核对了受益人变更批单，确认受益顺序第 1 顺序、份额 100%，且受益人系未成年人，由其法定代理人代为进行诉讼，主体适格。
第三，核对等待期：知险整理合同生效日与失踪日，确认失踪发生在合同生效 90 日等待期之后，排除等待期抗辩。同时，知险对"被保险人若重新出现则应返还保险金"的条款未作回避，在诉讼中据实认可该合同安排的效力，使主张更完整。
四、法院认定与案件结果
关于保险责任：法院认定，被保险人于保险合同约定的等待期（主险合同生效日起 90 日）后因失踪被法院宣告死亡，该情形应属保险人给付身故保险金的范畴；保险公司关于"判决未明确为意外伤害事故故不属赔付范围"的辩称理由不成立，不予采信。法院同时指出，若被保险人重新出现，保险公司可依据合同条款要求保险金受领人返还。
关于受益主体：法院认定案涉保险合同已变更受益人为本案原告，原告享有向保险公司主张保险金的权利。
判项：保险公司于判决生效之日起十日内给付原告保险金 230000 元。
不利部分：法院认定原告未提供证据证明其在保险事故后及时通知保险人，且原告在起诉前未向保险公司申请理赔，故对其要求支付利息的诉请不予支持；判决第二项驳回其他诉讼请求。案件受理费 4750 元减半收取 2375 元，由保险公司负担。
案件来源与办理信息
· 依据本案裁判文书整理
· 审理法院：浙江省舟山市定海区人民法院
· 案号：（2026）浙 0902 民初 xxx号
· 审级：一审
· 承办律师：刘律师（刘瑞律师团队）
联系知险
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