2026 年 9 月，美国心脏协会（AHA）发布了最新的感染性心内膜炎（IE）科学声明。这是继2015版声明之后的首次全面更新。过去十年间，感染性心内膜炎的流行病学发生了明显变化，静脉药物使用相关感染持续增加，高龄患者、植入人工瓣膜和心脏电子装置患者显著增多，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的广泛开展也带来了新的感染场景。与此同时，分子病原学检测和多模态影像学的发展，使得一些过去难以确诊的病例有了更明确的诊断路径。
与传统指南不同，这份文件更强调临床决策支持。声明反复提到一个核心理念：感染性心内膜炎管理不应依赖单个专科，而应由心内膜炎团队主导，根据患者的感染状态、心脏结构损害、神经系统并发症及外科风险制定个体化方案。
诊断更新：Duke-ISCVID 标准与影像技术
与 2000 年修改版 Duke 标准相比，2023 Duke-ISCVID 标准纳入了分子诊断技术，敏感性明显提高。血培养仍然是诊断的基石，但血培养阴性时，分子检测可以发挥关键作用。超声心动图方面，经胸超声（TTE）用于初筛，经食管超声（TEE）对人工瓣膜心内膜炎（PVE）和心脏植入电子装置（CIED）感染至关重要。此外，¹⁸F-FDG-PET/CT 已成为疑似 PVE 的重要辅助手段，尤其在常规检查难以明确时。
与2000年修订版Duke标准相比，2023 Duke-ISCVID标准已经成为当前IE诊断的主要依据。新标准最大的变化之一，是将分子生物学检测纳入病原学证据体系，包括PCR、宏基因组测序（mNGS）以及瓣膜组织分子检测等方法，从而提高了血培养阴性心内膜炎的检出率。AHA指出，新标准在提高诊断敏感性的同时，对特异性的影响有限。
血培养仍然是诊断的基础。不过，新版标准已不再强调必须在特定时间点或不同静脉穿刺部位采集标本，而更强调规范采集和及时送检。对于已经接受抗菌药物治疗、存在苛养菌感染或血培养持续阴性的患者，分子诊断往往能够提供关键线索。
影像学方面，经胸超声（TTE）仍是首选检查。经食管超声（TEE）对于人工瓣膜心内膜炎（PVE）、心脏植入电子装置（CIED）感染以及高度怀疑IE而TTE结果不明确的患者尤为重要。
值得关注的是，多模态影像在新版声明中的地位明显提升。对于人工瓣膜感染、TAVR相关感染以及复杂病例，单纯依赖超声有时难以发现赘生物、瓣周脓肿或隐匿性感染。此时，¹⁸F-FDG PET/CT、白细胞SPECT/CT以及心脏CT等检查可以提供额外信息。AHA特别指出，TAVR相关感染中，无论TTE还是TEE，其诊断敏感性均有所下降，多模态影像往往是确诊的重要补充。
抗生素治疗：八个必须掌握的变化 静脉用药仍是起点，但部分口服方案已经成熟
静脉抗菌治疗仍然是 IE 初始阶段的基石。针对葡萄球菌，甲氧西林敏感株可选择萘夫西林或苯唑西林，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）则使用万古霉素；链球菌多选用青霉素 G 或头孢曲松；粪肠球菌的标准方案是氨苄西林联合头孢曲松。疗程通常为 4 至 6 周，人工瓣膜心内膜炎延长至 6 周。但 POET 试验已经证明，对于符合条件的左侧 IE，部分口服治疗（POT）不劣于持续静脉治疗。转口服需要满足：临床稳定（无发热至少 3 天，C 反应蛋白降至峰值的 25% 以下）、血培养转阴、TEE 排除需急诊手术的病变，并且患者能够耐受口服药物。POT 应在至少 10 天静脉治疗后启动。声明认为，对符合条件的患者，口服转换是合理选择，不是二线方案，但必须有感染科医生参与决策。
关键点：POT 不是“降级”治疗，而是经过严格筛选后的等效选择。葡萄球菌 PVE：庆大霉素退出，利福平悬而未决
对于葡萄球菌人工瓣膜心内膜炎，过去的常规是联合庆大霉素和利福平。但新证据表明，庆大霉素并没有带来生存获益，反而增加肾毒性、肝毒性和药物相互作用。因此写作组达成共识：不再推荐使用庆大霉素。利福平的情况更复杂，缺乏随机对照试验证据，且存在明显的药物相互作用，写作组未能形成统一意见，建议由心内膜炎团队根据个体情况决策。
青霉素中介草绿色链球菌：头孢曲松单药足够
对于青霉素中介耐药（MIC 0.25 至 2 mg/L）的草绿色链球菌（VGS）或解没食子酸链球菌 IE，新证据支持使用头孢曲松单药治疗，前提是三代头孢 MIC ≤ 0.5 mg/L，不需要常规加用庆大霉素。对于完全青霉素耐药菌株，前 2 周推荐氨苄西林或阿莫西林联合庆大霉素。这一策略在保持疗效的同时降低了肾毒性风险。
粪肠球菌 IE：联合治疗优势明显
法国多中心研究显示，粪肠球菌 IE 单药治疗的复发率高达 46.2%，而联合治疗（氨苄西林+头孢曲松或氨苄西林+庆大霉素）的复发率仅为 4.3% 至 14.7%。因此写作组推荐氨苄西林联合头孢曲松作为首选，因为其肾毒性低于含庆大霉素的方案。青霉素过敏或耐药时可选用万古霉素、达托霉素或利奈唑胺。
术后抗生素疗程：不必重新计时
传统观念认为瓣膜置换术后需要重新计算 4 至 6 周疗程。但新证据显示，如果术前已接受有效抗感染治疗，术后只需完成总疗程的剩余部分，但应保证术后至少 14 天。如果术前已经完成全疗程且无活动性感染，术后无需额外使用抗生素。瓣膜组织培养阳性不影响术后疗程决策。这一改变能缩短住院时间和抗生素暴露。
自体瓣膜心内膜炎术后：维持原方案更安全
对于金黄色葡萄球菌自体瓣膜心内膜炎（NVE）接受瓣膜手术后的患者，术后应继续使用 NVE 方案（如萘夫西林或万古霉素单药），而不是转换成 PVE 的联合方案（加用庆大霉素/利福平）。Katragadda 等的研究显示，转换为联合治疗反而增加 6 个月复发率、1 年死亡率和药物不良事件。因此术后维持单药治疗是合理选择。
长期抗菌抑制：给不能手术者的另一条路
长期抗菌抑制治疗（SAT）适用于有手术指征但因高龄、虚弱或合并症无法手术的高风险患者，以及真菌或分枝杆菌 IE 患者。SAT 可将复发率降至 7% 至 12.5%，但不能替代手术。口服药物（如阿莫西林、利奈唑胺）或长效脂糖肽（达巴万星）是可选方案。真菌 PVE 需要终身唑类治疗。SAT 期间应密切监测复发和药物不良反应。
手术：原则没有变，但时机更明确
手术仍然是清除感染源、引流脓肿和恢复瓣膜功能的重要手段。适应证包括瓣膜破坏导致心力衰竭、侵袭性感染（脓肿、穿孔、瘘管）、难以根除的病原体，以及大于 1 cm 的大赘生物以预防栓塞。一旦确定手术指征，推荐在 48 至 72 小时内早期手术。
神经系统并发症的处理更加细化。缺血性卒中而无出血转化患者，通常不必因此推迟手术；颅内出血患者仍建议等待至少2周，条件允许时可延长至4周，以降低围手术期风险。
此外，AHA新增提及右心感染性心内膜炎的经皮机械抽吸治疗。对于持续感染、赘生物体积较大且外科风险极高的患者，经导管机械抽吸可作为部分病例的桥接治疗或替代方案，但目前证据仍主要来自观察性研究。
心内膜炎团队与随访
心内膜炎团队应由心脏科、心血管外科、感染科、微生物科、神经科、成瘾医学等多学科专家组成。团队模式能够显著降低短期死亡率，缩短手术等待时间，并提高有手术指征患者的手术实施率。治疗结束时应进行TTE检查，以建立新的超声基线。对于人工瓣膜患者、复杂瓣周病变患者以及超声显示异常者，可进一步安排TEE评估。AHA特别指出，后续随访中的超声检查不仅用于发现复发，更重要的是评估瓣膜功能恢复情况和远期结构改变。出院后仍需规律随访，重点关注感染复燃、心功能变化、栓塞事件以及植入器械相关并发症。
结语
2026 AHA 科学声明最值得注意的变化集中在抗生素策略的“减法”上：庆大霉素的使用范围被进一步压缩，术后疗程不再机械延长，部分患者可以安全地从静脉转向口服。同时，分子诊断、多模态影像以及心内膜炎团队的作用被摆到了更重要的位置。这些调整都指向同一个方向：减少不必要的药物暴露和毒性，同时不影响疗效。对于临床医生来说，真正影响患者预后的，往往不是某一种药物或某一项检查，而是在合适的时间，为合适的患者做出合适的选择。
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