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聚焦一例局部晚期TNBC新辅助后pCR、短期内CNS复发的诊疗全程，两大MDT团队共议精准时代的全程管理策略
2026年9月7日，由北京整合医学学会支持的“大咖风范 乳腺癌多学科诊疗系列实践研讨会”线上学术交流如期与大家相见。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与西安交通大学附属第一医院乳腺癌多学科诊疗（MDT）团队携手呈现。复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授担任大会主席，西安交通大学附属第一医院杨姣教授汇报了一例初诊局部晚期三阴性乳腺癌（TNBC）经新辅助治疗后达病理学完全缓解（pCR）、短期内出现中枢神经系统（CNS）复发并进展为软脑膜转移的病例。两大MDT团队围绕该病例的治疗决策、pCR后复发高危人群的识别与辅助强化、局部治疗介入时机及后线策略等内容展开深入研讨，旨在为精准治疗时代下乳腺癌的个体化诊疗提供实践参考。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。
图1 两大MDT团队
一例TNBC患者的诊疗全程
病例分享环节由西安交通大学附属第一医院杨谨教授主持，杨姣教授进行病例介绍。
患者初诊为45岁女性，离异。2022年发现左乳肿物（约鹌鹑蛋大小），未予诊治，此后肿物逐渐增大，2023年10月出现局部皮肤发红，2024年4月自觉局部疼痛明显，方至外院就诊，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分2分。既往史、家族史均无特殊。
初诊评估（2024-04）：
专科检查：左乳头轻度内陷，无溢液，左乳下方乳晕区可触及一大小约6×5cm质硬肿块，边界不清，形态不规则，活动度较差，与表面皮肤粘连，肿块表面皮肤发红，肿物侵犯皮肤，无皮肤破溃；左腋可触及2枚质硬淋巴结，大小均为2cm×1.5cm左右，活动度一般，无压痛；双侧颈部未触及肿大淋巴结。
乳腺超声（2024-04-19）：左乳6-8点结节（48×47×25mm）；左颈部IV区淋巴结回声，形态饱满。
乳腺磁共振成像（MRI）（2024-04-19）：右乳外下象限可见点状钙化灶；左乳外下象限可见肿块样稍高密度影，范围3.9cm×3.6cm，内可见砂砾样钙化；左腋窝淋巴结增大。
穿刺病理（2024-04-26）：（左乳肿物、左腋窝淋巴结及左颈部淋巴结）穿刺组织示浸润性导管癌。免疫组化：（左乳）雌激素受体（ER）（-）、孕激素受体（PR）（-）、HER-2（1+）、Ki-67（+，75%）、P53部分（+）、CK5/6（少数，+）、GATA3（+）；（左腋窝淋巴结）ER（-）、PR（-）、HER-2（1+）、Ki-67（+，70%）。
胸腹部CT（2024-04-20）：左肺上叶磨玻璃结节。
颅脑MRI（2024-04-22）：脑白质高信号；双侧筛窦炎症。
诊断：左侧乳腺癌（cT4N3M0，IIIC期，TNBC）。
治疗历程：
▶新辅助治疗（2024-05至2024-10）：
2024年5月7日至7月9日，患者接受多柔比星脂质体（50mg，d1）+环磷酰胺（0.9g，d1）每3周1次（AC）方案化疗4个周期。
疗效评估：疾病稳定（SD）
2024年7月31日至10月9日，患者于外院入组临床试验，更换方案为：紫杉醇（400mg，d1）+卡铂（600mg，d1）（TP）联合安罗替尼（12mg，d1-14）方案，每3周1次，治疗4周期。
图2 新辅助治疗前后的影像学结果
疗效评估：部分缓解（PR）
▶手术（2024-11-08）：患者于全麻下行“左乳癌改良根治术”。
术后病理：（左乳改良根治标本）左乳、乳头、基底均未见癌组织，Miller-Payne（MP）分级G5；左腋窝淋巴结24枚均未见癌转移。
术后诊断：左侧乳腺癌（cT4N3M0，IIIC期，ypT0N0M0，TNBC）。
术后行局部放疗31次，口服卡培他滨（1.0g，bid）至2025年11月。
患者术后规律复查，无病生存期（DFS）1年。
▶复发与一线治疗（2025-11至2026-06）：
2025年11月7日，患者颅脑MRI示：右侧小脑半球异常强化灶（29mm×21mm），考虑转移瘤。
予患者先行伽马刀治疗2次，后继口服卡培他滨治疗。一线无进展生存期（PFS）7个月。
图3 伽马刀治疗的靶区与剂量
疾病进展：2026年6月2日，患者因下肢剧烈疼痛（影响睡眠），伴乏困无力（轮椅入病房）、二便困难，无尿急、尿频、发热等不适，急诊入院。
头颅+颈胸腰髓增强MRI示（2026-06-03）：
①右小脑半球转移瘤，较前明显增大；
②脊髓、脊膜多发转移灶；
③腰5-骶1椎间盘膨出。
脑脊液检查（2026-06-11）查见腺癌细胞；完善全身评估，未见肝、肺等其他内脏转移。
修正诊断：左乳腺癌，脑转移、脊髓转移、脊膜转移。
图4 一线治疗前后的影像学结果
▶二线治疗（2026-06至今）：
2026年6月10日，经MDT讨论，参考复旦大学附属肿瘤医院FUTURE 2.0精准分型平台，中基底样免疫抑制型的方案设计，启动抗体药物偶联物（ADC）+抗血管生成全身方案联合局部鞘内注射C1治疗。
具体：芦康沙妥珠单抗（SKB264）200mg d1+贝伐珠单抗300mg d1，静脉输注 Q2w
甲氨蝶呤10mg+地塞米松10mg，鞘内注射 Q2w
辅以脱水、止痛等对症治疗
不良反应（AE）：治疗期间，患者出现口腔黏膜炎、呕吐、食欲降低，均为III级（当地住院输液支持）；脱发III级；
主观疗效：C1后下肢疼痛减轻、二便困难缓解。
2026年6月30日至9月3日，予原方案减量（SKB264 160mg）再行C2-C6治疗。
最佳疗效评估：PR
图5 二线治疗的主观疗效
图6 二线治疗期间脑脊液检查和肿瘤标志物的结果
图7 二线治疗前后的影像学结果
图8 患者的诊疗历程
问题讨论：
1. 新辅助化疗（NAC）疗效不佳时，是否更改方案？该患者蒽环不敏感、含铂方案治疗后达pCR，是否提示同源重组修复缺陷（HRD）阳性？PARP抑制剂是否具有应用价值？
2. 本病例为新辅助治疗后TNBC短期疗效pCR但术后快速进展的患者，基于此应如何识别pCR后的高危复发人群？对识别出的高危人群，术后辅助强化治疗如何个体化进行？
3. 乳腺癌伴软脑膜转移，鞘内注射的疗效如何？在有效全身治疗的基础上，鞘内注射的药物选择、剂量调整与持续时间应如何把握？
4. HER2低表达伴CNS转移的TNBC患者，ADC应选择靶向HER2还是TROP2？
5. 对于乳腺癌伴软脑膜转移患者，在全身治疗基础上，全脑（±全脊髓）放疗的最佳干预时机应如何选择？
6. 若该患者疾病再进展，下一步治疗方案应如何抉择？
病例MDT讨论
病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。
病理科：脑脊液细胞学的诊断瓶颈与分子检测探索
西安交通大学附属第一医院刘希教授介绍，本院病理科对疑似乳腺癌软脑膜转移常规开展脑脊液细胞涂片检查，细胞量充足时可进一步制作细胞蜡块并行免疫组化及基因检测，但脑脊液标本量少、肿瘤细胞不足是现实瓶颈。同时，本例穿刺样本存在一定异质性，临床高度怀疑为HRD阳性，但因试剂盒获批限制未能完成检测（若阳性则涉及PARP抑制剂的适应症问题）。此外，基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的微小残留病灶（MRD）检测或可作为治疗决策的参考方向。
复旦大学附属肿瘤医院水若鸿教授指出，复发转移阶段应尽可能获取转移灶病理标本，以对比原发灶与转移灶分子分型是否发生改变。但脑转移、软脑膜转移病灶活检困难，相当比例患者选择脑脊液检测，而脑脊液中肿瘤细胞数量有限、细胞块制备困难，建议临床在可行范围内尽量多送脑脊液标本以增加细胞绝对量，或回溯原发灶穿刺或淋巴结转移标本补充分子检测，尝试以免疫组化指标替代：如叉头框蛋白C1（FoxC1）高表达提示基底样亚型可能，CD8高表达提示免疫治疗获益可能，同时可基于穿刺标本补充复旦四分型及PD-L1检测，并尝试外周血ctDNA特定靶点突变检测，为后续治疗提供依据。
影像科：软脑膜转移的影像诊断策略
西安交通大学附属第一医院张毅力教授分享了脊膜转移的诊断原则：怀疑软脑膜转移时首选全脑全脊髓磁共振增强扫描；软脑膜线样强化或结节样强化结合病史与临床表现基本可明确诊断，但MRI阴性不能排除；金标准为脑脊液检出癌细胞，首次阴性亦不能排除；对邻近脑膜的病灶需警惕肿瘤沿软脑膜侵犯并经脑脊液播散。
复旦大学附属肿瘤医院肖勤教授补充，约1/4的软脑膜转移患者合并脊髓转移，仅行头颅MRI难以全面反映脊髓受累情况，有症状者应加做全脊髓MRI；且即便全脊髓MRI阴性，仍有超过半数的实际脊髓转移患者MRI表现为阴性，因此不能排除转移可能，临床怀疑时仍需脑脊液检查确诊。此外，就影像学检查手段的选择而言，PET-CT对早期软脑膜转移的敏感性不及MRI，尚不能替代其在软脑膜转移诊断中的地位。
乳腺外科：新辅助方案调整、手术时机与辅助强化决策
西安交通大学附属第一医院葛冠群教授分析，对于蒽环方案治疗中疗效不佳（SD或PD）者，可在后续4周期中加用铂类再评估；若前期已使用铂类则策略需相对保守、争取转化手术。本例新辅助治疗含铂方案疗效达pCR提示患者对铂类敏感，自然提示HRD阳性可能，但HRD状态与铂类疗效并非一一对应，且早期阶段HRD阳性是否应用PARP抑制剂不能简单参照卵巢癌经验，更应关注BRCA1/2突变状态。
辅助强化方面，本例初始分期为T4b（皮肤受侵）、N3c（颈部淋巴结转移），肿瘤负荷高，pCR后选择卡培他滨节拍方案还是标准剂量方案值得斟酌——兼顾pCR因素，节拍化疗并无不当；但结合前期高肿瘤负荷，标准剂量方案抑或更为合适。此外，本例免疫组化中细胞角蛋白5/6（CK5/6）、p53阳性是否具有分型意义同样值得探讨。水若鸿教授回应，CK5/6阳性（尤其弥漫阳性）对基底样表型有一定提示价值，但免疫组化仅是分子分型的间接映射，p53阳性在高恶性程度乳腺癌中多见，不具特异性。范蕾教授就辅助强化策略进行了补充：辅助强化的必要性应结合疾病分期个体化判断——若为单纯锁骨上淋巴结转移，pCR后可无需辅助强化；而对于颈部淋巴结转移者，建议标准剂量卡培他滨（服2周停1周）长期维持。
复旦大学附属肿瘤医院瞿飞麟教授强调，新辅助疗效与手术时机的判断须首先基于可手术性评估：本例基线T4N3属局部晚期不可手术患者，CSCO指南对可手术患者新辅助治疗中疗效评估与手术时机已有基于第2、4周期早期监测的分层建议，对本例并不完全适用，建议后续新辅助治疗达pCR患者的随访策略中纳入颅脑MRI或PET-CT检查。目前本中心正通过影像数据大模型探索不同分子分型的器官亲和性，未来有望与液体活检相结合，更早甄别远处转移高危人群。
放疗科：软脑膜转移放疗介入时机与全脑、全脊髓放疗的考量
复旦大学附属肿瘤医院马金利教授指出，脑膜、脊髓背膜或髓内转移的放疗介入时机取决于多重因素：有无症状（存在占位引起的症状时需尽早放疗、先行局部处理），有无有效的系统性治疗药物（尤其是否具备CNS活性）及患者一般状况。无症状且系统治疗有效者可暂缓放疗，待系统治疗失败、疾病进展时及时干预；缺乏有效系统治疗（如腔面型乳腺癌颅内转移）者则应优先考虑放疗。目前，全脑全脊髓放疗应用较少：既往未接受过局部治疗、有放疗指征者可考虑；已行脑部立体定向放疗者再次照射剂量受限；髓内转移引起症状者可考虑全脊髓放疗。同时需充分权衡消化道反应、骨髓抑制等毒性。范蕾教授补充，Ommaya囊植入、脑室-腹腔（VP）分流术等外科手段有助于快速缓解颅内高压症状；疾病进展时干预是更为合理的选择。
综合治疗：系统治疗维持与进展后的决策
复旦大学附属肿瘤医院刘引教授表示，本例目前病情控制良好，在可耐受前提下可继续原方案，并根据不良反应特征调整：抗血管生成相关不良反应明显者可先调整贝伐珠单抗剂量乃至暂停，ADC相关不良反应则按药物毒性谱处理。若疾病进展，基于HRD阳性的治疗证据仍有限——今年发表于《柳叶刀·肿瘤学》的III期SUBITO研究纳入HRD阳性、HER2阴性的早期乳腺癌患者，比较强化烷化剂化疗联合自体干细胞解救与含铂方案化疗后序贯1年奥拉帕利，两组4年总生存（OS）率相当（77.0% vs 76.4%），但该研究针对早期人群，尚不能据此确立PARP抑制剂在晚期HRD阳性乳腺癌中的地位。本例含铂方案疗效良好，进展后可再次启用含铂联合方案。同时有研究显示，ADC序贯同载荷（拓扑异构酶I抑制剂）ADC的疗效并不理想，其他载荷ADC或可尝试（但软脑膜转移患者参加临床研究存在困难）。范蕾教授指出，优替德隆在脑脊液中蓄积浓度较高，值得后续尝试，贝伐珠单抗可继续维持应用。
讨论尾声，西安交通大学附属第一医院杨谨教授结合团队临床实践指出，该类年轻的早期TNBC患者更易发生CNS转移，尤其是接受免疫联合化疗后以及BRCA突变者，部分pCR患者亦可于1年内早期复发。因此基于MRD指导的个体化辅助强化策略尤为值得期待。治疗决策方面，患者入院时坐轮椅、二便功能差，整体预后评估极差，经与放疗科沟通后未行全脑全脊髓放疗，先行全身系统治疗。在后续治疗中，不计划ADC后序贯ADC，拟在疗效良好时评估放疗介入时机，疾病进展后再行放疗或尝试优替德隆治疗。
会议最后，邵志敏教授总结道，本例为非常典型且富有启发性的病例：TNBC经新辅助治疗后达pCR，但1年后出现CNS复发。脑转移是TNBC与HER2阳性乳腺癌的重要生物学特征，软脑膜转移更是其中预后较差的类型之一；正因如此，有效的治疗策略尤为关键——在精准分型的指导下，本例疗效显著提升，患者获益明显。
邵志敏教授进一步指出，本例带来的启示不止于个案层面的成功，“规范”二字尤为关键——pCR固然重要，但pCR如何取得，通过非规范方案取得的pCR与规范治疗取得的pCR是否等效，值得深思。就新辅助治疗达pCR的高危复发人群，其团队正在开展针对pCR（HER2阳性乳腺癌与TNBC）高危人群的辅助强化研究，通过MRD等手段进一步提高pCR患者的治愈率。
关于治疗格局的演进，邵志敏教授指出，FUTURE 2.0等精准分型工具为后线ADC治疗提供了框架，而ADC正不断前移至一线——III期OptiTROP-Breast03研究已达到主要终点，SKB264一线治疗TNBC的适应症申请已获国家药品监督管理局药品审评中心受理并纳入优先审评，完整数据有望于2026年圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）公布。基于此，如何在一线ADC的基础上进一步提高疗效、使更多患者获得可复制的获益，将成为精准治疗理念必须回答的新命题，亦是乳腺癌精准治疗协作组（BCTOP）后续重点探索的方向。
*此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场。
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