全心启航｜与其加满剂量，不如尽早联合？血脂与血压管理的共同答案|他汀|血脂|高血压患者

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当单药剂量加无可加、达标率却仍在三成徘徊，起始联合正成为血脂与血压管理的共同解法。

我国成年人血脂异常患病率已达33.8%；在已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的人群中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在70 mg/dL以下者仅26.6%，高危人群控制在100 mg/dL以下者为42.9%[1]。高血压现患人数约2.45亿，血脂异常现患人数接近4亿[2]。指南目标不断下探，达标率却长期徘徊在三到四成。症结之一在于加量的收益有限：强化剂量较中等剂量仅额外降低LDL-C约0.51 mmol/L，不良反应却随剂量上升[3]。血压侧同样如此：中青年高血压已占整体人群的三分之二，交感激活与舒张压升高是突出特征[4]。把治疗起点前移、用联合替代加量，正在成为两条主线共同的解法。

2026年9月14日，全心启航·心血管相关疾病防治交流会召开。会议由晋城大医院焦延景教授担任主席，晋城合聚心脑血管病医院张潞教授、长治市人民医院李跃伟教授分别作主题报告，山西省人民医院张琴琴教授、晋城合聚心脑血管病医院贾庆伟教授参与讨论。从起始联合的循证依据，到中青年高血压的心率靶点与剂型选择，一条把治疗起点前移的主线贯穿全场。

从加量到联合：血脂管理为何换了起手式

张潞教授的报告从目标与人群两个层面展开。《中国血脂管理指南（2023年）》将极高危患者的LDL-C目标设为低于1.8 mmol/L且较基线降幅超过50%，超高危患者则需低于1.4 mmol/L且降幅超过50%；药物选择上，指南推荐中等强度他汀作为中国人群降脂达标的起始治疗（Ⅰ类推荐、A级证据），LDL-C不能达标者联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布（Ⅰ类推荐、A级证据），阿托伐他汀10~20 mg、瑞舒伐他汀5~10 mg、辛伐他汀20~40 mg以及天然调脂药1.2 g均属中等强度范畴[5]。

这一推荐并非保守，而是基于中国人群的耐受性特点。HPS2-THRIVE研究纳入25673例心血管事件高危患者，其中中国患者逾万例，结果显示中国患者在他汀治疗中的肌病发生率明显高于欧洲患者（0.66%/年对0.13%/年）[6]。剂量相关的代谢风险也有据可循：一项纳入19项随机双盲试验、123940例受试者的个体数据荟萃分析显示，与安慰剂相比，低/中等强度他汀使新发糖尿病风险升高10%（RR 1.10，95%CI 1.04~1.16），高强度他汀则升高36%（RR 1.36，95%CI 1.25~1.48）[7]。

真实世界的落差更为直观。DYSIS-China研究的再分析纳入25317例已接受降脂治疗至少3个月的中国血脂异常患者，其中96.6%属于高危和极高危，87.7%使用他汀单药治疗且以中等强度为主，但总体LDL-C达标率仅37.3%，极高危患者低至26.9%[8]。在剂量已接近上限的情况下，联合成为更现实的出路：他汀抑制肝脏胆固醇合成，依折麦布抑制肠道胆固醇吸收，机制互补；一项汇总27项临床试验、逾2.1万例受试者的分析显示，他汀联合依折麦布较他汀单药可进一步降低LDL-C（P<0.0001）[9]。

硬终点证据也在补齐。韩国26个中心开展的RACING研究纳入3780例ASCVD患者，随机接受瑞舒伐他汀10 mg联合依折麦布或瑞舒伐他汀20 mg单药治疗，3年心血管死亡、主要心血管事件或非致死性卒中的复合终点发生率分别为9.1%与9.9%（绝对差异-0.78%，90%CI -2.39~0.83），达到非劣效；联合治疗组LDL-C低于70 mg/dL的比例在第1、2、3年分别为73%、75%、72%，显著高于单药组的55%、60%、58%，因不耐受而停药或减量的比例也更低（4.8%对8.2%）[10]。一项纳入72050例药物洗脱支架植入术后患者的真实世界研究显示，联合治疗组3年复合终点发生率为11.6%，低于高强度他汀单药组的15.2%（HR 0.75，95%CI 0.70~0.79），他汀停药风险降低15%、需药物治疗的新发糖尿病风险降低20%[11]。对急性冠脉综合征（ACS）患者，波兰PL-ACS登记研究纳入38023例出院存活患者，出院前即启用他汀联合依折麦布者全因死亡风险显著低于他汀单药（OR 0.526，95%CI 0.378~0.733），3年绝对风险降低4.7%，需治疗人数为21[12]。

这些证据之外，张潞教授还带来了门诊里的观察：血脂升高本身没有症状，患者服药一段时间后因为看不见疗效而自行停药，或是担心转氨酶升高、肌肉疼痛而拒绝用药，都是他反复遇到的情形。他同时提到，真正愿意长期接受皮下注射降脂药的患者仍是少数，相比之下口服联合方案更容易坚持——这也是他倾向在中等强度他汀基础上尽早联合用药的现实理由。

不止是数字：中青年高血压的心率靶点与剂型选择

李跃伟教授的报告聚焦中青年人群。我国13省市50171例18岁以上居民的调查显示，18~44岁与45~59岁人群的高血压患病率分别约为17.5%和40.1%，中青年患者约占整体高血压人群的三分之二[4]。这一人群的血压往往以舒张压升高为主，静息心率偏快，常伴高动力循环状态，且起病隐匿，多在体检或出现靶器官损害后才被发现[13]。

李跃伟教授对这一代中青年的处境有自己的观察：高热量饮食、久坐、熬夜、外卖与工作压力叠加，正是中国心血管事件拐点迟迟不来的现实土壤。面对患者反复追问的能不能停药、是不是要吃一辈子，他常这样解释——血压之所以能维持，是因为心脏收缩力和血容量还撑得住；心梗之后心肌收缩力下降，或像肿瘤晚期那样血容量不足，血压反而升不起来。能靠药物把血压管好，其实是一种幸运。

交感神经过度激活是核心机制，而心率是观察它的窗口。一项纳入243例受试者的研究显示，仰卧位心率与血浆去甲肾上腺素（r=0.32）、肌肉交感神经活动（r=0.38）均显著相关[14]。指南对此给出了明确的用药指向：2019年中青年高血压管理中国专家共识推荐心率>80次/分的中青年患者优选β受体阻滞剂（BB）[13]；《中国高血压防治指南（2024年修订版）》建议高血压伴心率增快者首选BB，并将静息心率控制在60~80次/分[15]。

评估路径同样需要规范。张琴琴教授提出，诊室测得血压偏高且静息心率≥80次/分时，先要排除白大衣效应，建议患者家庭自测静息心率；若家庭自测心率超过75次/分，应进一步完成24小时动态心电图，确认平均心率同样超过75次/分，方可支持交感激活的判断。获益方面，一项纳入21项研究、145811例患者的荟萃分析显示，在19414例60岁以下患者中，BB较安慰剂降低复合心血管事件风险14%[16]；中国HOT-China研究覆盖148个城市、53040例患者，以非洛地平缓释片联合美托洛尔为基础的方案治疗10周，完成方案人群的降压达标率达87.0%[17]。剂型选择上，与会专家更倾向长效缓释制剂：血压忽高忽低对血管的损害，往往大于持续轻度升高，维持平稳的血药浓度是控制血压与心率的现实基础。

从处方到坚持：起始联合的落地细节与三高共管

讨论环节把话题拉回日常决策。对超高危ASCVD患者是否应当直接起始中等强度他汀联合依折麦布，贾庆伟教授给出肯定回答：中国患者对高强度他汀的耐受性有限，先单用他汀再逐步滴定的阶梯模式，意味着患者要经历多次调量、复诊与等待，期间的达标空窗本身就是风险。而临床中更常见的障碍来自患者端——经济负担、对注射类降脂药物的顾虑，都会影响方案真正落地。

他带来了门诊里的两个病例：一位支架术后患者血脂始终未达标，又不愿接受注射类降脂治疗，经济负担也是顾虑之一；另一位在中等强度他汀联合依折麦布后LDL-C仍有2 mmol/L余，加用PCSK9抑制剂后才大幅下降。而在张潞教授看来，高强度他汀加到40 mg与直接联合依折麦布之间的取舍，正是基层临床最常见的两难。

从依从性角度看，起始联合的价值不止于降幅。贾庆伟教授将其归纳为五个维度：简化治疗方案、降低不良反应风险、提升患者认知与信心、减轻综合用药负担、优化医患沟通与随访管理；固定剂量复方制剂把两种药物合二为一，也是简化路径的一部分。他强调需要提醒患者做到双达标——LDL-C既要达到绝对值目标，也要较基线下降超过50%[5]。

三高共管对中青年患者尤为关键。张琴琴教授指出，血糖、血脂与血压之间相互加重，合并三高者降压首选血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），前者对合并高尿酸血症者更友好，二者对胰岛素敏感性也有改善作用；长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂不影响血脂血糖，但会反射性增快心率，基础心率偏快的中青年患者不宜单用，需联合高选择性β1受体阻滞剂或α/β受体阻滞剂；大剂量β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）可能降低胰岛素敏感性、掩盖低血糖时的心慌症状，噻嗪类利尿剂长期使用则可能升高血糖、甘油三酯与尿酸，用药期间需定期监测。从神经内科视角看，中青年脑卒中的危险因素中动脉粥样硬化的权重正在上升，这让三高共管的意义更为直接。

小结

本场会议的两条主线指向同一个动作：把治疗起点前移。血脂侧，在中等强度他汀基础上尽早联合依折麦布，既绕开了剂量加满后收益递减与不良反应上升的两难，也在随机对照与真实世界数据中同时获得达标率与硬终点的支持；血压侧，认清中青年患者交感激活、心率偏快、舒张压升高的特点，把心率作为可测量的干预靶点，并以长效缓释剂型维持稳态获益。焦延景教授在总结中表示，指南中真正有证据的理念需要更快落到日常处方里——只有危险因素被持续管理好，中国心血管事件拐点的到来才不再遥远。

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