标题：60岁老叔失眠1年，自服归脾丸、枣仁液无效，原来是“上热下寒、虚实夹杂”——复诊方后入睡改善（脱敏病案）

主诉： 间断入睡困难1年，复诊。

现病史（脱敏整理）： 1年前无明显诱因出现入睡困难，伴多梦易醒，醒后不易再入睡。期间曾自行服用枣仁安神液、归脾丸等，效果欠佳。平素饮食可，二便调。伴见气短乏力、头沉、腰酸、下肢沉重、口黏胃胀。有糖尿病数年，控制情况随诊。神志清楚，语利。

一般情况： 神清语利。

查体/四诊： 舌老红，苔黄粘腻，脉弦细，尺弱。

辅助检查： 暂无。

既往史： 无传染病接触史，无药物过敏史；糖尿病数年。

西医诊断： 失眠。

中医诊断：

- 不寐【脾肾亏虚，湿浊（痰热）中阻，肝阳上扰证】（原案：不寐【脾肾亏虚证】，失眠【肝阳上扰证】；苔黄粘腻、口黏胃胀、头沉下肢沉，合参为湿浊/痰热郁阻，上扰清空及心神。）

治则： 温肾健脾、清化郁热（苦寒坚阴、燥湿清热）、化痰开窍、潜阳息风、滋阴潜镇安神。

处方（供思路参考，非直接套用）：

炙甘草12g、干姜3g、黄连片5g、关黄柏9g、党参片9g、藏菖蒲1袋、附片6g（先煎）、砂仁6g、牡蛎1袋、天麻9g、醋龟甲9g。

共7剂，每日两次，机械煎药（附片须规范先煎），水煎服，每次200 ml。

药后改善（复诊/随访，脱敏整理）：

服药后入睡困难减轻，多梦易醒减少，醒后较易再入睡；头沉、口黏胃胀、下肢沉重感减轻，气短乏力及腰酸略缓。舌老红稍淡，苔黄粘腻变薄，脉弦细转缓，尺弱未全复。未诉明显腹痛腹泻、口干咽痛加重等不适。后续视情况减黄连黄柏及附片干姜之偏，转健脾益肾、化痰安神巩固，兼顾血糖管理。

注意事项： 附片须规范先煎；糖尿病者注意监测血糖及并发症；若心悸胸闷、头晕加重、失眠反复、胃肠不适、口干苦或新症状出现，及时回诊。

病案思路简析

1. 为什么归脾丸、枣仁液效果欠佳？

患者有气短乏力、腰酸、尺弱——脾肾本虚是真的；但舌老红、苔黄粘腻、口黏胃胀、头沉、下肢沉、脉弦细，说明中焦有湿浊痰热，上扰肝阳与心神。归脾丸、枣仁类偏补养安神，对“虚”有帮助，但对“湿热痰浊上扰+肝阳不潜”这部分不够，故效果欠佳。

2. 方义

- 附片6g、干姜3g、党参、炙甘草、砂仁：温运脾肾、护中焦、纳气归下（针对尺弱、腰酸、下肢沉、乏力；小量温而不燥）。

- 黄连、黄柏：清化湿热/郁热，坚阴，对苔黄腻、舌老红、口黏有针对。

- 菖蒲、砂仁：化湿开窍、醒脾和胃，除胃胀口黏、痰浊蒙窍之头沉。

- 牡蛎、醋龟甲、天麻：潜阳息风、滋阴潜镇，针对肝阳上扰、脉弦、头沉/眠差。

- 炙甘草12g：补中缓急，调和寒热（与干姜、党参相合，亦护中气）。

整体是“寒热并调、补泻兼施、上潜下温、中焦化湿”的思路。

免责声明： 本文为脱敏中医病案整理与思路分享，仅供学习交流，不构成诊疗建议。附片有毒须规范先煎，中药需辨证论治，切勿自行抓服；有失眠、糖尿病或不适者请至正规医疗机构就诊。

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【中医养生三字经】

清晨起，莫慌忙，伸伸懒腰再起床。

床边坐，别着急，半分钟后再站起。

温开水，喝半杯，血脉通畅最宝贵。

大小便，要排空，清肠排毒垃圾清。

吃早餐，很重要，宜早更要营养好。

日出后，晨练宜，空气新鲜利身体。

指梳头，干洗脸，头脑清醒驻容颜。

宁愿架上药生尘，但愿人间无病人！

愿老百姓身体健康，无痛无病患幸福！