案件信息卡
险种：意外伤害保险（意外伤害身故和残疾 5 万元、意外伤害医疗 5 万元）及附加意外伤害住院津贴保险
核心争点：按伤残等级对应比例给付伤残保险金的约定是否属免除保险人责任的条款；保险人未交付《人身保险伤残评定标准及代码》时能否按 10% 折算赔付
代理一方：被保险人（一审原告、二审上诉人）
代理阶段：二审（一审判决书所载代理情况，二审判决未予载明，本稿不就一审代理身份作认定）
结果与状态：二审部分改判胜诉。残疾保险金由一审 5000 元改判为 50000 元，住院津贴 550 元维持；意外伤害医疗保险金 42430 元的诉请未获支持
一、知险核心判断
本案要分清两件事：
其一，条款虽约定 "按《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以保险金额给付"，但保险合同未载明该伤残评定标准的内容，保险人亦未举证证明已向投保人交付该标准，而伤残标准及赔付比例明显属于《保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款；保险人不能证明已作明确说明的，就不能援引十级伤残对应 10% 的比例折算，应在保险金额限额内按实际伤残程度赔付。
其二，意外伤害医疗保险以医疗费用为保险标的，属费用补偿型安排，被保险人已就同一事故医疗费从侵权途径全额获赔的，再主张该部分保险金与合同约定不符。
知险律师据此把上诉火力集中在残疾保险金一项。若保险人已交付伤残评定标准并就比例赔付作明确说明，或被保险人未从其他途径获赔医疗费，结论会不同。
二、案情与拒赔争议
案涉保险为车主类综合保障，投保人为被保险人的配偶，保障范围包含主被保险人及其法定配偶等，意外伤害身故和残疾保险金额 50000 元；意外伤害医疗保险金额 50000 元，绝对免赔额 300 元、赔付比例 90%；意外住院津贴日额 50 元 / 天、以 90 天为限。条款中伤残保险责任约定：被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起 180 日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金；医疗保险责任另约定，若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分负责赔偿。
《人身保险伤残评定标准及代码》第三条第三款载明，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%。2024 年 7 月，被保险人骑行电动车与一辆小型汽车发生交通事故受伤，交警认定机动车驾驶人负事故全部责任、被保险人无责任。被保险人先后住院共 11 天，诊断为胸 11 椎体压缩性骨折、腰椎横突骨折、闭合性颅脑损伤轻型等，经司法鉴定构成十级伤残。
另案机动车交通事故责任纠纷判决中，被保险人已就医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费等获得赔偿。一审法院按十级伤残对应 10% 的比例，判令保险人支付残疾保险金 5000 元、住院津贴 550 元，对意外伤害医疗保险金 42430 元的诉请以已从其他途径获赔为由不予支持。被保险人一方上诉主张：比例给付约定属免责条款，保险人未交付保险条款与伤残评定标准、未作提示说明，该条款不生效，应按 5 万元保险金额赔付；人身保险不适用损失补偿原则，医疗费用亦应赔付。
三、知险如何处理
以下处理思路是知险律师与理赔专家围绕本案材料讨论研判的结果。知险律师将上诉请求拆成两项、分别设计论证重心：残疾保险金一项，主攻 "标准未交付＋比例条款未说明"—— 核查保险合同文本，确认合同未载明《人身保险伤残评定标准及代码》的内容；核查保险人一审举证，其未提交证据证明已向投保人交付该伤残评定标准，亦未证明就伤残标准及赔付比例的概念、内容、法律后果作过常人能够理解的明确说明；据此主张该比例赔付约定属免责条款，对投保人不生效，被保险人经鉴定构成十级伤残，其应得残疾赔偿数额经计算已超出 5 万元赔付限额，应按限额给付。
医疗保险金一项，客观提示风险—— 该险种以医疗费用为标的，条款明确约定扣除其他途径已获补偿后的剩余部分，而被保险人就本次事故医疗费已在另案全额获赔，该项主张与合同约定不符，胜诉空间有限，不宜作为二审主攻方向。二审中保险人另提出上诉主体程序问题，法院未采纳，本稿不作展开。
四、法院认定与案件结果
二审法院认为：被保险人为投保人的配偶，属于保险约定的保障对象；保险人提供的投保单、人脸识别照片等证据显示投保人签字确认已收到保险产品条款及其附加条款。关于意外伤害医疗保险金，意外伤害医疗保险的保险标的为医疗费用，即被保险人实际发生的、能够以金钱数额衡量的经济损失，该损失虽基于人身损害产生，但本质上为经济损失，不同于残疾赔偿金、死亡赔偿金等定额人身保险赔偿项目，应认定为财产损失范畴；且条款明确约定若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，保险人仅对扣除后的剩余部分负责赔偿，即从条款内容看该项保险系费用补偿型医疗保险。
因被保险人就本次事故医疗费损失已在另案全额获赔，其在本案中再行主张相应医疗费用与合同约定不符，一审不予支持并无不当。关于残疾保险金：条款虽约定按《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付，但因保险合同未载明该伤残评定标准的内容，保险人亦未举证证明已向投保人交付该标准，且合同约定的伤残标准及赔付比例明显属于《保险法》第十七条第二款的免除保险人责任的条款，保险人未提供充分有效证据证明已就伤残标准及赔付比例内容履行明确说明义务，故一审按伤残程度对应的 10% 比例判令赔偿伤残保险金认定有误，予以纠正。
被保险人因本次事故所致伤情经鉴定构成十级伤残，其应得残疾赔偿金数额经计算已超出意外伤害保险的赔付限额 5 万元，故按 5 万元限额给付意外伤害保险金应予支持。据此判决：撤销一审判决第二项；变更一审判决第一项为保险人于判决生效之日起十日内支付残疾保险金 50000 元、住院津贴 550 元；驳回其他诉讼请求；驳回其他上诉请求。一审案件受理费减半收取 1062 元，由被保险人负担 485 元、保险人负担 577 元；二审案件受理费 1986 元，由被保险人负担 964 元、保险人负担 1022 元。
案件来源与办理信息
依据本案裁判文书整理
一审法院：河南省荥阳市人民法院；二审法院：河南省郑州市中级人民法院
案号：（2025）豫 0182 民初xxx号（一审）、（2025）豫 01 民终 xxx号（二审）
审级：二审（终审，部分改判）
承办律师：王律师（刘瑞律师团队）
一审代理情况二审判决未予载明，本稿不作认定
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