醛固酮靶向治疗：蒋学俊教授解读高血压管理的新视角与新挑战|最危险信号|蒋学俊|醛固酮|靶向治疗|高血压患者

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当降压药物不断叠加仍难以达标，一个长期被低估的因素——醛固酮，正浮出水面。靶向抑制醛固酮，ASI带来了怎样的新可能？

随着高血压管理理念不断深化，临床关注重点正在从单纯关注血压数值达标，逐渐转向疾病风险评估、靶器官保护以及机制导向的精准管理。如何进一步认识影响血压控制和疾病进展的重要机制，如何识别未控制高血压患者背后的潜在驱动因素，以及如何探索新的治疗策略，已成为当前高血压领域的重要议题。2026年欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）相关研究聚焦了醛固酮异常、高血压持续进展机制以及醛固酮靶向治疗等热点方向，为临床理解高血压异质性、优化患者分层管理提供了新的研究视角。为此，特邀武汉大学人民医院蒋学俊教授，结合ESC 2026最新研究进展与临床实践，就高血压控制不佳的深层原因、醛固酮在疾病进展中的作用、醛固酮合成酶抑制剂（ASI）的研究进展及其未来定位等问题进行了系统解读。

从“降压达标”走向“全程管理”：未控制高血压为何仍然普遍存在？

蒋学俊教授指出，未控制高血压是全球范围内普遍存在的临床难题，不仅中国如此，发达国家同样面临类似挑战。这提示我们，高血压管理的问题并不仅仅在于药物是否应用，更在于整体认识和管理路径是否足够完善。

当前高血压控制率不理想，首先反映出临床对高血压管理目标的理解仍有局限。过去的管理模式更多强调单一诊室血压数值达标，而现代高血压管理应更加关注24小时血压负荷、血压达标时间范围以及持续稳定控制等更全面的指标。换言之，真正理想的高血压管理，不是某一次测量值达标，而是实现全天候、长期、稳定的血压控制。

其次，基础治疗措施在现实中常常落实不足。生活方式干预、食盐摄入控制、体重管理等非药物治疗是高血压管理的重要基础，但在临床和患者自我管理中往往执行不充分。如果这些基础环节不到位，单纯依赖增加药物剂量或种类，往往难以取得理想效果。

更为关键的是，药物治疗本身仍以经验性治疗为主。蒋学俊教授强调，尽管目前超过60%的高血压患者接受两种及以上降压药物，但仍有相当比例患者血压不能达标[1]。其原因在于，很多情况下临床对于未控制高血压的处理仍停留在“经验性加药”的层面，而没有深入识别导致血压控制不佳的核心机制。

实际上，未控制高血压患者并不是同质化群体。有的患者以交感神经过度激活为主，有的患者以容量负荷增加为主，而另一些患者则可能存在醛固酮异常驱动。若不能识别主导机制，仅单纯增加药物种类，往往难以提高治疗效果。因此，高血压管理亟需从经验治疗转向机制导向的精准干预，即根据患者的病理生理特征制定更有针对性的治疗策略。

为何要关注醛固酮？它可能是未控制高血压的重要驱动因素

在谈及高血压领域近年来备受关注的醛固酮通路时，蒋学俊教授认为，醛固酮之所以值得重新审视，一个重要原因在于过去临床对其重视明显不足。传统观念中，醛固酮异常更多被视为继发性高血压中的一种少见原因，典型代表即原发性醛固酮增多症。然而，随着近年来研究不断深入，临床发现醛固酮异常的实际影响远比既往认知更广泛。越来越多数据提示，醛固酮水平异常升高及相关代谢异常是导致血压控制不佳的重要原因之一[2]。醛固酮相关问题并不罕见，可能是未控制高血压中一个重要且长期被低估的病理环节。

过去认识不足，部分原因也与检测和评价手段的复杂性有关。醛固酮的临床意义并不能仅由单次醛固酮数值判断，而需结合肾素水平及醛固酮/肾素比值综合分析。这一过程不仅涉及检测方法学和质量控制问题，也对基层医疗机构的技术条件提出较高要求。因此，在较长时间内，临床对醛固酮驱动的识别能力相对有限。

正是在这一背景下，ASI作为机制靶向治疗策略受到关注。蒋学俊教授提到，ESC 2026公布的BaxHTN研究的52周长期疗效与安全性数据显示，Baxdrostat 2 mg较安慰剂或标准治疗可进一步降低坐位收缩压12.6 mmHg[3]，且降压效应在随访中保持稳定。这一降压幅度具有明确临床意义，因为即便小幅血压下降，也可能转化为心脑血管事件和死亡风险的改善。

图：随访52周，Baxdrostat 2 mg较安慰剂或标准治疗可进一步降低坐位收缩压12.6 mmHg[3]

与此同时，ASI对醛固酮本身具有明确抑制作用。相关研究显示，应用该类药物后，醛固酮水平平均可被抑制约73.5%[3]。这一点尤为重要，因为传统肾素-血管紧张素-醛固酮系统干预中常见“醛固酮逃逸”或反跳现象，而ASI对醛固酮水平持续稳定抑制提示其可能在机制层面带来治疗优势。当然，蒋学俊教授也强调，现阶段对ASI的认识仍处于不断积累证据的阶段。尽管从理论机制和已有临床研究结果看，其在改善血压控制乃至减少心、脑、肾、血管并发症方面具有潜力，但真正形成足以改写指南的结局证据，仍需要更长期随访和更大规模研究予以验证。

ASI未来如何实现精准应用？三类关键问题仍待回答

随着ASI研究不断推进，其未来在高血压精准管理中的定位也成为临床高度关注的问题。对此，蒋学俊教授认为，当前至少有三个方面的关键问题值得持续深入探索。

首先，必须明确哪些患者属于醛固酮驱动型高血压人群。既然现有研究提示部分未控制高血压患者存在醛固酮及其代谢相关异常，那么临床最核心的问题之一，就是如何更准确地识别这部分患者。这不仅关系到治疗选择的合理性，也是实现机制分层管理的前提。

其次，需要进一步厘清ASI与现有降压药物之间的关系。当前ASI主要应用于未控制高血压患者，而这部分患者往往已经长期接受多种药物治疗。因此，ASI与利尿剂、复方制剂以及其他常规降压药物之间是否存在相互影响，如何组合使用更合理，是重要的临床问题。蒋学俊教授提到，已有数据提示ASI的疗效不受利尿剂及利尿剂类型影响，但这一结论仍需更多研究加以验证。

第三，安全性仍需持续评估。ASI作用于醛固酮合成过程，理论上可能对血钾、电解质平衡及肾素水平产生影响。虽然现阶段临床观察显示这方面影响相对有限，但未来仍需要更充分的临床研究，进一步明确其长期安全性及不同患者亚群中的适用边界。总体而言，ASI的临床应用不仅是“增加一种新药”的问题，而是牵涉患者识别、联合用药、机制评估和疗效预测等多个层面的系统问题。只有在这些关键问题逐步明晰后，ASI才能真正融入高血压精准管理的临床实践。

从复杂机制到临床落地：七维评估工具助力患者识别与管理

基于临床实践中的现实需求，蒋学俊教授结合自身临床实践设计了一个用于辅助评估ASI适用性的临床工具。谈及设计初衷时，他指出，高血压中与醛固酮相关的病理生理机制较为复杂，即使对于专业心血管医生而言，也需要较长时间去系统理解；而在基层高血压管理场景中，若缺乏简明、结构化的工具，机制导向治疗很难真正落地。

这一评估工具的核心目的，一是帮助医生在复杂信息中更系统地识别可能从ASI治疗中获益的患者，二是通过结构化维度梳理，减少临床判断中的遗漏，同时也有助于医生更深入理解醛固酮相关机制与临床表现之间的联系。

蒋学俊教授介绍，该工具主要涵盖七个维度。包括临床表型维度，如发病年龄、肾上腺影像学表现以及低钾或其他相关临床线索；合并症维度，例如肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）等，这些情况与醛固酮异常之间可能存在重要联系；合并用药因素，尤其是利尿剂等常用药物对治疗判断的影响；以及生化维度。此外，评估工具还纳入了与中国及东亚人群特点相关的内容，例如盐敏感性与高盐摄入背景。蒋学俊教授特别指出，中国人群长期较高的食盐摄入量可能使部分患者在ASI应用中的反应特点与西方人群不同。最后，工具中还设置了低肾素等相关校正因素，以期对患者进行更细致的分层。

蒋学俊教授坦言，目前这一七维工具的框架主要建立在现有机制认知和临床经验基础上，各维度赋分仍带有一定经验性，科学性和精确性仍需在未来实践中不断修正和验证。但其价值在于为临床提供了一个可操作的起点：既可用于患者初筛和疗效预测，也有助于推动医生从单纯经验用药走向基于机制的精准决策。

总结

最后，蒋学俊教授强调，高血压领域发展至今，虽然已经解决了许多问题，但仍有大量挑战有待应对。未来高血压管理的核心，不应仅仅停留在血压数值的下降本身，而应更加关注如何通过更精准的机制干预，切实降低患者心脑血管死亡和靶器官损伤风险。从这一意义上看，醛固酮不只是一个参与水钠潴留和容量负荷调节的激素，更可能是推动心血管事件链进展的重要驱动因素。对这一环节进行更深入地识别和更有效干预，有望为高血压患者带来超越传统降压的获益。

随着证据不断积累，ASI作为醛固酮靶向治疗的新方向，展现出良好的研究前景。未来，若能在患者识别、联合治疗策略、长期安全性和临床结局改善等方面取得更多高质量证据，ASI有望成为未控制高血压精准管理中的重要组成部分，也将推动高血压治疗从“控制血压”进一步迈向“控制风险、保护器官、改善预后”的新阶段。

专家简介

蒋学俊教授

武汉大学人民医院教授主任医师博士生导师
武汉大学人民医院心血管医院常务副院长
武汉大学人民医院心内科主任、冠心病诊疗中心主任、冠心病Ⅰ科主任
中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会心血管分会副主任委员
湖北省医学生物免疫学会心血管专委会副主任委员
湖北省胸痛联盟副主席
湖北省临床研究中心秘书
湖北省介入质控中心专家组委员
担任biomaterials、Annals of Biomedical Engineering、ActaBiomaterialia等杂志的审稿人
先后承担国家973项目1项，国家自然科学基金5项，中央引导地方科技专项1项，教育部博导类项目1项，发表SCI论文80余篇，影响因子超过200

参考文献：

[1]ALLHAT Collaborative Research Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). J Clin Hypertens (Greenwich). 2002 Nov-Dec;4(6):393-404.

[2]Dudenbostel T, Calhoun DA. Use of Aldosterone Antagonists for Treatment of Uncontrolled Resistant Hypertension. Am J Hypertens. 2017 Feb; 30(2): 103-109.

[3]Bryan Williams.Long-term efficacy and safety of baxdrostat in patients with uncontrolled or resistant hypertension: results from the BaxHTN phase 3 trial. ESC 2026.