前几日，许老伯带着久违的平稳呼吸，在家人陪伴下走出北京大学第一医院（北大医院）。
回望三周多前，他被送入呼吸和危重症医学科监护室（RICU）时，呼吸衰竭、心力衰竭、急性心梗、肺动脉高压、多重耐药菌感染、肿瘤堵塞气道同时袭来。每一关，都可能致命。
这是一场真正意义上的“生命保卫战”。
呼吸只剩“一线天”，多重致命打击叠加
许老伯的病史，是一场人与疾病漫长而顽强的拉锯：直肠癌手术后，又做了肺癌手术并化疗；年龄渐长，慢性病渐渐找上门来，高血压、糖尿病、冠心病、慢性心衰……
此前住院期间，他突发呼吸困难并逐渐加重。检查结果令人揪心：呼吸衰竭、急性心衰、心肌梗死，肺动脉收缩压高达89mmHg（正常约25mmHg）。更棘手的是，胸部CT提示肺部肿瘤复发，堵塞了气管下段和左右两侧支气管开口，仅残存一条狭窄缝隙。
生命危在旦夕，必须尽快进行支气管镜下手术。但老人的心脏同样糟糕，难以承受麻醉和手术，任何波动都可能诱发循环崩溃。治疗，一度陷入“进退两难”。
偏偏这时，患者又开始发热，痰液培养出现多重耐药鲍曼不动杆菌。感染，让本就凶险的病情雪上加霜。
许老伯被转诊至北大医院呼吸和危重症医学科监护室（RICU）。
△重症监护室中的老人
先保命、再闯关，RICU打出精准“组合拳”
面对这例集呼吸衰竭、心力衰竭、肺动脉高压、急性心梗、多重耐药菌感染于一体的“极复杂危重症”，RICU团队迅速评估，打出一套精准的诊疗组合拳：
• 机械通气支持——入院时，老人已严重呼吸窘迫，濒死状态。团队立即气管插管、呼吸机通气，先稳住生命。
• 血流动力学评估——实施右心漂浮导管监测，明确肺动脉高压分型；行CT肺动脉造影，迅速排除肺栓塞。明确诊断后，采用吸入一氧化氮联合西地那非的序贯降肺动脉压方案，使肺动脉压回落。
• 个体化抗感染——依据痰培养及药敏结果，针对性覆盖老人体内的耐药菌，在控制肺部感染的同时，尽量减小对肝肾功能的副作用。
• 气道狭窄处理——通过CT影像重建，王广发主任医师凭借丰富的呼吸介入经验，判断患者需要切除气道内肿瘤，并放置特殊形态气道支架，以维持气道长时间通畅。经过反复测量，团队最终为老人定制了一枚Y型气道支架。
△CT重建评估测量气道狭窄情况
一切看似有条不紊，但意外还是来了——支架送达当天，气道几乎被完全堵死！
定制支架需要1周制作周期。考虑到老人基础疾病多，无法承受反复手术，呼吸科诊疗团队决定尽可能一次性处理气道病变。
然而就在支架送来的当天，主管医生于鲲遥发现，许老伯呼吸变差，呼吸机难以送气，频繁发出报警声。床旁支气管镜结果令人震惊：气道内肿瘤生长迅速，已几乎完全阻塞残存的缝隙。原本逐渐下降的肺动脉压，也再次飙升至100mmHg以上。
王广发主任医师得知病情急转直下，当机立断决定手术。
然而在术前多学科讨论中，麻醉科医生提出严峻担忧：气道如此狭窄，一旦术中出血，气道完全阻塞，如何维持通气？肺动脉压如此之高，一旦血压波动，循环可能瞬间崩溃，患者猝死风险极高。
手术，做还是不做？怎么做？
诊疗陷入两难，为了尽快为患者进行手术，RICU团队提出在人工心肺（ECMO）支持下进行手术，通过ECMO维持循环和机体氧供。方案得到术者肯定与家属理解支持，许老伯被送入手术室。
ECMO护航，“刀尖起舞”打通生命气道
心脏外科体外循环团队顺利为老人启动无肝素化VA-ECMO。一场惊险而精准的硬质支气管镜下介入治疗手术开始了。
△王广发主任医师为患者进行ECMO辅助下气管镜手术
气道内肿物体积巨大，血管丰富，轻轻触碰就会明显出血。王广发主任医师交替使用冷冻切除和电凝止血设备，稳健而快速地削减肿物体积。随着一次次精准切割、细致止血，许老伯的气道逐渐恢复通畅。
考虑到肿瘤生长速度快，如果单纯切除，很快可能再次长满。放置覆膜支架，可以阻止肿瘤直接侵入气道管腔，长时间维持气道通畅，提高患者舒适度和生活质量。因此在反复测量后，事先定制的Y型支架被准确送入气管，精准贴合气道分叉。许老伯的气道恢复了通畅，术中血氧、血压均保持在正常范围。所有人终于松了一口气。
△被肿瘤占据的气道与切除肿物并放置支架后通畅的气道对比
技术有精度，医疗有温度
手术取得成功，许老伯的情况也逐渐好转。术后次日撤离了人工心肺，术后5天拔除了气管插管。老人的精神和心情越来越好，逐渐恢复了进食，也开始和照顾他的护士聊起一些轻松的话题。到出院时，许老伯呼吸困难明显缓解，肺炎也得到有效控制，已能自主进食、平稳休息。
△康复出院时的老人
在整个救治过程中，诊疗团队不仅周密安排进行了一系列复杂的诊疗操作，更在老人情绪低落时给予心理支持，在病情反复时与家属坦诚沟通。医疗从不止步于技术，更是对患者的抚慰与关怀，是医患彼此的信任下，共同承担风险，在绝境中为患者争取更多有质量的生活。
呼吸和危重症医学科具有国内顶尖的呼吸介入团队，技术设备全面，在诊治复杂、高危气道病变方面具有丰富的经验。同时，呼吸危重症团队具备包括高级生命支持、有创血流动力学监测等全面的危重症诊疗技术。此例复杂高危患者的成功救治，是对呼吸和危重症医学科技术能力的检验，更是北大医院多学科协作的成功典范。
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本文完
来源：北京大学第一医院微信公众号
未经许可，请勿转载
排版：张彦
此内容为医学科普，仅供参考，不能作为诊断医疗依据
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