在全膝关节置换术后镇痛中，膝关节后方疼痛一直是区域麻醉方案中的难点。传统股神经阻滞虽然镇痛效果确切，但可能减弱股四头肌力量，影响早期下床活动；收肌管阻滞更有利于保留运动功能，但对膝后方疼痛覆盖有限。
近年来，『腘窝神经丛阻滞』（PPB）作为一种补充性区域阻滞技术受到关注，其目标是通过远端收肌管附近注射局麻药，使药液向腘窝区域扩散，覆盖参与膝后关节囊感觉支配的神经结构，从而改善全膝关节置换术（TKA）后的多模式镇痛。
PPB早期临床研究显示，它可能在减少术后阿片消耗方面具有一定价值，同时具有保留运动功能的潜力。但问题在于，PPB的最佳局麻药容量尚不明确。容量太小，可能无法充分覆盖膝后方感觉支；容量增大，又可能向近端股三角或远端坐骨神经周围扩散，从而带来股四头肌、小腿背屈或跖屈肌群无力的风险。
近期有研究正是围绕这一临床问题展开：当PPB使用10 mL、20 mL或30 mL局麻药时，是否会出现容量依赖性的运动神经受累？本文就该项已发表的研究进行解读。
一、研究设计：用健康志愿者回答运动安全性问题
这是一项盲法、随机对照临床试验，纳入40名健康志愿者。研究中每名受试者的双下肢均接受操作：每条下肢接受一种主动神经阻滞，同时设置一种假阻滞以维持盲法；每条下肢作为一个观察单位。
研究设置了三个PPB容量组，分别使用10mL、20mL和30mL的1%利多卡因，每组20个观察单位；此外，还设置股神经阻滞（FNB）和坐骨神经阻滞（SNB）作为参照组，用于验证肌力和电生理指标能否识别真正的运动神经受累。
研究的主要结局是踝关节跖屈和背屈的最大随意等长收缩（MVIC）相对于阻滞前的变化。次要结局包括膝关节伸展MVIC变化，以及腓肠肌、胫骨前肌、股内侧肌和股外侧肌的复合肌肉动作电位（CMAP）变化。
研究者将阻滞后CMAP幅度低于阻滞前50%作为具有临床意义的运动神经传导受影响的判断阈值。此外研究还记录隐神经支配区域冷觉消失情况，用于判断隐神经感觉受累。
二、阻滞技术：PPB的注射点设置在远端收肌管
PPB的技术实施细节是这项研究的关键。研究者首先在大腿中段识别股浅动脉，然后向尾侧追踪，直到股浅动脉离开缝匠肌并靠近股内侧肌后内侧缘，即接近收肌裂孔的位置。
穿刺针从探头内侧进针，平面内穿过缝匠肌，目标注射点位于远端收肌管内、股浅动脉上方、股内侧肌筋膜后内侧。研究者按随机分组注入10 mL、20 mL或30 mL 1%利多卡因，并确保药液在股浅动脉前外侧扩散。
这个注射位置决定了PPB的临床逻辑：它不是传统意义上的坐骨神经阻滞，也不是股神经阻滞，而是希望通过远端收肌管向腘窝神经丛和膝关节后方感觉支扩散，从而在保留主要运动神经功能的同时补足『膝后方镇痛』（图1）。
图1：腘窝神经丛阻滞（PPB）注射路径
正因此，本文特别关注两项风险：①远端是否会影响坐骨神经、胫神经或腓总神经，从而影响踝背屈和跖屈；②近端是否会扩散至股三角区域，影响股神经运动支或隐神经感觉支。
三、研究核心结果：容量大小未明显削弱下肢肌力
研究结果显示，三个PPB容量组在踝关节跖屈、踝关节背屈和膝关节伸展MVIC方面均无显著差异。阻滞后各组肌力基本维持在阻滞前水平附近：10 mL、20 mL和30 mL PPB后，踝跖屈MVIC分别约为阻滞前的104%、104%和102%；踝背屈分别为105%、101%和99%；膝伸展分别为102%、112%和103%。在临床角度意味着即使PPB容量增加到30 mL，也未观察到明显的踝部或膝伸展肌力下降。
既往尸体研究曾提示，远端收肌管注射较大容量药液可能向腘窝扩散并染及坐骨神经，理论上可能导致小腿肌群运动受累。但本研究在活体健康志愿者中并未得到证实。
相反，参照组结果证明研究指标本身是敏感的：SNB组踝跖屈和背屈MVIC明显下降，而FNB组膝伸展MVIC明显下降。这说明PPB组未显示明显的肌力下降并非因为检测方法不敏感，而更可能反映PPB在10–30 mL容量范围内具有保留运动的特征。
表1 PPB不同注射容量及参照组阻滞结果表
注：MVIC 数值为阻滞后数值占阻滞前数值的百分比，结果以均数（范围）表示；100%表示阻滞前后无变化。CMAP受影响定义为阻滞后幅度低于阻滞前50%。P值仅用于比较PPB 10 mL、20 mL和30 mL三个容量组。NA表示因事件过少不适合统计检验。SNB和FNB为参照组，用于验证指标对运动神经阻滞的识别能力。
四、隐神经受累不稳定：PPB不能单独承担TKA镇痛
虽然PPB在10–30 mL范围内没有明显造成运动功能下降，但研究也显示，它对隐神经感觉支的影响并不稳定。10 mL和20 mL组均有40%观察单位出现隐神经区域冷觉消失，30 mL组为60%，三组之间差异无统计学意义。这说明即使增加局麻药容量，PPB也不能可靠阻滞隐神经。
这一点对临床操作具有一定指导意义。TKA术后疼痛并不仅来自膝后方结构，内侧切口和内侧关节区域同样重要。隐神经髌下支参与膝前内侧皮肤感觉支配，而股内侧肌神经等股神经分支也参与膝关节感觉传入。
该研究指出，PPB不太可能可靠地阻滞隐神经髌下支，也难以通过近端扩散充分阻滞股三角内与镇痛相关的神经结构。因此PPB不应作为TKA的单独阻滞方案，而应作为股三角阻滞或收肌管阻滞（ACB）的补充，用于增强膝后方镇痛。
五、安全性：大剂量利多卡因使用仍需警惕
本研究未发生严重不良事件。但有3名志愿者在接受总量400 mg利多卡因后出现轻度局麻药全身毒性（LAST）相关症状，包括头晕、心动过速、疲乏以及四肢刺痛。这些症状持续时间短，无需进一步干预。
这部分结果对临床具有提醒意义。研究为了伦理和安全考虑选择短效利多卡因，而实际TKA镇痛中更常使用罗哌卡因或布比卡因等长效局麻药。
虽然本文没有证据提示换用长效药会增加运动神经受累，但在真实患者中，老年、合并肾功能不全、心血管疾病、低白蛋白、体重偏低或接受多部位阻滞者，LAST风险可能更值得重视。
因此，临床若尝试更大容量PPB，不能只关注运动保留，也必须严格计算局麻药总剂量，并做好分次注射、回抽、超声下观察扩散和脂肪乳抢救准备。
六、研究回答了安全性问题，但没有回答镇痛效果
这项研究最重要的价值是为PPB使用较大容量局麻药提供了运动功能安全性方面的初步人体证据。它提示，在健康志愿者中，PPB使用10、20或30 mL 1%利多卡因并不会导致容量依赖性的踝背屈、踝跖屈或膝伸展肌力下降，也没有形成明确的运动神经传导阻滞。这一发现有助于解除既往尸体研究带来的部分理论担忧，为后续探索PPB最佳镇痛容量提供基础。
但这篇研究不能被过度解读。首先，研究对象是年轻健康志愿者，而不是接受TKA的老年患者。TKA患者可能存在肌少症、关节畸形、组织水肿、术后炎症和多种合并症，可能影响局麻药扩散和功能恢复。其次，研究未评价术后镇痛效果，也未回答30 mL是否比10 mL或20 mL更能减少TKA术后疼痛和阿片用量。第三，研究使用的是短效利多卡因，不能完全代表临床常用长效局麻药的作用持续时间和功能影响。
这篇文章带来的启示比较明确：PPB的价值不在于替代股三角阻滞或收肌管阻滞，而在于作为补充技术改善膝后方疼痛覆盖。既往临床对较大容量PPB的顾虑主要集中在是否会影响坐骨神经或股神经运动支，而本文提供的健康志愿者证据提示，10–30 mL范围内的PPB具有较好的运动保留特征。
因此，未来TKA镇痛研究可以继续探索PPB的最佳容量，而不必因运动阻滞的理论风险过度保守。真正需要进一步回答的是：较大容量是否能带来更稳定的膝后方镇痛？是否能减少术后阿片消耗？是否会影响早期步行、物理治疗和出院标准？在老年TKA患者中是否仍然保持运动保留优势？这些问题还需要患者层面的随机临床试验来验证。
参考文献
Sørensen JK, Grevstad U, Qerama E, Bruun LS, Nikolajsen L, Runge C. Effect of local anesthetic volume for popliteal plexus block on motor nerve conduction and muscle function in the leg: a randomized clinical trial in healthy volunteers. Reg Anesth Pain Med. 2026;51(8):924-930. Published 2026 Aug 5.
出处：梧桐医学公众号
热门跟贴