河南中医药大学第一附属医院马云枝教授治脑病数十年，于青年卒中一途所见渐多。来诊者多在二三十岁之间，正当家国两肩担承之年，一朝病倒，肢废语謇，其苦较之老者尤甚。
今将马云枝教授诊治的青年卒中验案二十有一例汇编，依发病原因分作四组：不良生活方式所致者九例（案一至案九），高血压控制不佳所致者九例（案十至案十八），脑血管畸形与先天发育异常所致者二例（案十九、案二十），另有大量饮酒诱发合并脑低灌注者一例（案二十一）。每案依“概况与病史—四诊与查体—辨证—治法与方药—按语”五段次第呈现，务求还原临证现场。
【案一 男，35岁】
概况与病史
三十五岁，平素工作应酬频繁，烟酒不离。2023年2月11日晨起，忽觉言语含糊、吐字不清，左下肢麻木无力，步履不稳，遂急至当地市中医院，头颅核磁提示多发性脑梗死。住院治疗一月，症情好转有限，慕名来诊。其人正当壮年，应酬烟酒为其常态。《素问·上古天真论》言“四八，筋骨隆盛，肌肉满壮”，三十五岁本是气血充盛之期，而候某却因起居无节、嗜好不检而罹此疾，可见卒中并非老年人专属。
四诊与查体
来诊时呈慢性病容，精神焦虑，需家属搀入诊室。左侧鼻唇沟变浅，伸舌基本居中。左上肢近端肌力3级，远端1级，肌张力轻度增高。舌质紫暗，苔白腻，脉弦细。
辨证
中医诊断为缺血性中风，痰瘀阻络证。其据有四：舌质紫暗，是血行不畅、瘀血内停之征；苔白腻，为痰浊内蕴之象；脉弦主气机不畅、病在肝络，细为气血不足、脉道失充；症见言语含糊、肢体不遂，是痰瘀痹阻脑络、经络失养。痰与瘀既已互结，脉络为之壅塞，故见构音不清、肢废不用。其平素烟酒应酬、饮食失节，脾胃先伤，运化迟滞，痰浊由内而生，痰郁日久又碍血行，瘀血遂成——这正是痰瘀阻络的来路。
治法与方药
治法祛痰逐瘀通络，方选血府逐瘀汤加减。处方：当归，生地黄，炒桃仁，红花，川牛膝，杜仲，麸炒枳壳，赤芍，北柴胡，川芎，桔梗，炙甘草，乌梢蛇1条。
血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，原为胸中血府血瘀而设。方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，当归养血活血，生地黄凉血滋阴，取祛瘀而不耗血之意；北柴胡、枳壳、桔梗一升一降，调畅气机，使血随气行；川牛膝引血下行，兼通利关节；炙甘草调和诸药。本案加杜仲补益肝肾、强健腰膝。乌梢蛇一味尤须点出——蛇类药性善走窜，功专搜剔经络中之风痰瘀滞，较草木之品更能深入络道。本组诸案多用蜈蚣，独本案取乌梢蛇，是虑其病在肢体经络、风痰留恋，以蛇性灵动缓缓搜剔。
按语
痰瘀同病，是中风的常见格局，其源多在脾胃。朱丹溪论中风，谓湿土生痰、痰生热、热生风，把痰作为风动的中间环节；本案患者应酬无度、烟酒伤中，正是丹溪所论湿土生痰的写照。痰既内生，阻滞气机，血行因之不畅，《灵枢·刺节真邪》所谓“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，正是气不至则血凝之意。痰与瘀互为因果，胶结于络，清窍失养则言语含糊，经络壅滞则肢体不用。治此既不能单化痰而不化瘀，也不能专化瘀而不理气，血府逐瘀汤活血与行气相伍、祛瘀与养血同施、升降兼顾三义，恰合此机。
三十五岁正当而立，为家中支柱，一朝肢废语謇，其心理打击可以想见。来诊时精神焦虑、需家属搀入诊室，正是这份重压的外露。原方中北柴胡一味，既属血府逐瘀汤原方组成，行血中之气、解气分之郁，又暗合疏肝解郁之意。若复诊见焦虑、夜寐不安加重，可考虑在原方基础上酌加郁金、合欢皮、首乌藤一类，以增疏肝安神之力——此为理论推演，非本案原方。
久病一端，本案病程虽仅月余，然左上肢肌张力已轻度增高，是络脉拘急、筋失濡养的早期信号。方中杜仲、川牛膝补益肝肾、强健筋骨，牛膝又能引血下行，正是为久病及肝肾预作铺垫。复诊若见掌指关节拘挛、肌肉渐削，当进一步从肝肾论治。
临床提示：本案乌梢蛇之选用，提示对肢体经络风痰留恋者，虫类药的选择可因证而异；若见痰象偏重、苔转厚腻，可参案五、案六加化痰之品。
【案二 男，33岁】
概况与病史
三十三岁，平素工作繁忙，应酬过多。2021年12月4日晚与朋友饮酒后，醉酒不慎摔倒在地，昏迷不醒，至次日方被人发现，急送当地中心医院，按丘脑出血抢救。因病情无明显好转，转某省级三甲医院住院治疗约五十天。来诊时仍遗留情感失禁、哭笑无常、构音不清、思维不连贯。酒醉跌仆在先，脑出血继之，外伤与出血叠加，起病急、病情重。
四诊与查体
查体呈慢性病容，精神萎靡，行走缓慢，发音含糊。舌暗紫，舌体纤颤，舌有裂纹，苔薄黄，脉弦涩。
辨证
中医诊断为出血性中风，气虚血瘀证。舌暗紫、脉弦涩，是瘀血内停、脉络不畅之据；舌体纤颤、有裂纹，提示阴血已伤、筋脉失养；苔薄黄为瘀久化热之轻象。症见精神萎靡、行走缓慢，是气虚不振；构音不清、思维不连贯，是脑窍失养。其病起于醉酒跌仆，血溢脉外，《金匮要略》论中风“当半身不遂”，而此案出血之后，离经之血停积成瘀，瘀阻脑络，新血不生，正气又随出血而耗，故见气虚血瘀之候。
治法与方药
治法补气逐瘀通络，方选补阳还五汤加减。处方：人参，当归，炒白芍，川芎，炒桃仁，红花，蜈蚣3条，盐杜仲，石菖蒲，制远志。
补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》，王氏提出半身不遂亏损元气是其本源，故方中重用黄芪大补元气，气旺则血行。本案易黄芪为人参9g，是虑其出血之后气随血脱，人参大补元气、复脉固脱，较黄芪更重心肺之气；当归、白芍、川芎、桃仁、红花养血活血，活血而不伤血；蜈蚣三条入络搜剔，破瘀通络之力峻于草木。石菖蒲配制远志，是本方配伍的紧要处——石菖蒲芳香开窍、化湿豁痰，远志祛痰开窍、宁心安神，二药相须，上通脑窍以醒神，下安心神以定志，正对构音不清、思维不连贯之症。盐杜仲补肝肾、强腰膝，兼顾久病。
按语
出血性中风与缺血性中风，在活血药的使用上有一条不容含糊的时序界线。中医以离经之血即为瘀立论，血溢脉外、停积成瘀，瘀血不去则新血不生，故出血之后活血化瘀有祛瘀生新之义；但出血急性期以止血、控制颅内压、防治再出血为先，活血之品多非当务之急，须待血止证稳、再出血风险可控，方可渐次加入。本案就诊时已历五十天住院，属恢复期用药，故用桃仁、红花、蜈蚣而无碍。把这一经验移用于急性期出血患者，则是危险的误读——这一点在本组案五、案六、案二十同样适用。
本案情志与神志线索最为突出：情感失禁，哭笑无常，思维不连贯。心主神明，脑为元神之府，瘀血蒙蔽清窍、心神失守，则啼笑不由自主。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》论脏躁“喜悲伤欲哭，象如神灵所作”，其神志失守之象与本案相通，甘麦大枣汤甘润缓急、养心安神，可作日后加强之思路。本案原方以石菖蒲、制远志开窍安神为主，若哭笑无常不解，可考虑合甘麦大枣汤之意，酌加浮小麦、大枣、炙甘草以缓急安神。
久病一层，本案舌体纤颤、有裂纹，已是阴血亏耗、筋脉失养之征，虽年方三十三，其久病及肝肾之势已现。方中盐杜仲补肝肾、强筋骨，然养阴填精之力尚薄，若复诊见腰膝酸软、肢体拘挛，可参地黄饮子之意，酌加熟地黄、山茱萸、巴戟天一类，以滋肾填精、濡养筋脉。
临床提示：出血性卒中恢复期用活血化瘀，务必先确认已过急性期、再出血风险可控；本案以人参易黄芪，提示气虚程度重者，补气之品可相机选择。
【案三 女，43岁】
概况与病史
四十三岁，是本组九例中唯一的女性。2023年4月27日突发剧烈头痛，伴恶心欲呕、舌根发硬、左侧肢体活动无力，急拨120送至当地某市级医院。查头颅CT及核磁提示脑梗塞，经溶栓等综合治疗后病情趋于稳定。就诊前一日，因熬夜劳累，再次出现左侧口角歪斜，为求进一步治疗来诊。
四诊与查体
查体呈慢性病容，精神一般。左侧鼻唇沟变浅，舌暗紫，苔薄白，脉弦细。
辨证
辨为中风，痰瘀互结证。舌暗紫为瘀，脉弦细主气滞血少、病在肝络，苔薄白则痰象未著于苔，而痰瘀互结之判，更多取于突发头痛、舌根发硬之症——痰浊随风上扰，与瘀血互结，痹阻脑络，故见头痛、舌强、肢废。本案两次发病，一在首诊之突发，一在就诊前一日之复发，其间以熬夜劳累为诱因，提示劳倦伤气、气血逆乱，是本组不良生活方式致病的又一注脚。
治法与方药
治法活血化瘀通络，方选血府逐瘀汤加减。处方：当归，生地黄，炒桃仁，红花，麸炒枳壳，赤芍，北柴胡，川芎，桔梗，川牛膝，蜈蚣，炙甘草，杜仲。
血府逐瘀汤为清代王清任《医林改错》方，桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，当归养血，生地黄凉血滋阴，使祛瘀而不伤血；北柴胡、枳壳、桔梗升降气机，川牛膝引血下行；炙甘草调和。本案加蜈蚣3g入络搜剔，杜仲补肝肾、强筋骨。与案一相比，本案生地黄用至15g、赤芍12g，凉血养阴之力略增；北柴胡减为10g，是虑女性阴血本不足，疏泄不宜过用。
按语
本案复发一节，尤当留意。患者1天前熬夜劳累后再次出现左侧口角歪斜，溶栓治疗本已使病情趋稳，却在劳累之后再次发作。劳则气耗，气耗则帅血无力，瘀血复阻脉络；熬夜伤阴，阴伤则肝阳易亢、内风易动。由此看来，本案痰瘀互结之外，尚有劳倦伤气、阴虚阳动之隐机。王清任在《医林改错》中强调气虚为半身不遂之本，虽本案未至气虚之甚，然复发之由，气阴之伤实不可忽。这一线索提示，对本组此类患者，问诊不可只问当下之症，须追问诱因与复发之由。
情志一层，原文于本案未载情志或神志异常，舌脉亦无郁象，故不妄加。原方北柴胡属血府逐瘀汤原方组成，行血中之气、解气分之郁，本身即有调畅情志之意，然本案无据可依，不作过度发挥。
久病一端，本案病程尚短，未见肌肉萎缩、关节挛缩、腰膝酸软之候，然方中杜仲、川牛膝已属补肝肾、强筋骨之品，牛膝引血下行、通利关节，可为日后久病调补之铺垫。复诊若见肢体拘挛、乏力加重，可从益气养阴、滋补肝肾入手（此为推演，非原方所载）。
临床提示：本案熬夜劳累后复发是辨证眼目，提示青年卒中患者须重视劳倦、熬夜对气阴的耗伤；对女性患者，用药中疏泄、攻伐之品宜审慎权衡。
【案四 男，48岁】
概况与病史
四十八岁，是本组九例中最年长者。近来从事代驾工作，昼夜颠倒，过度熬夜劳累。2023年6月2日下午七时许出现构音不清，未予在意，亦未治疗；次日症状未减，急至当地县级医院，头颅核磁提示急性脑梗塞，遂转某省级三甲医院，行全脑造影加机械取栓术，术后病情稳定。2023年6月16日头颅MRI+MRA提示多发脑梗塞，左侧大脑中动脉M1段局部管腔轻度狭窄。为求进一步治疗来诊。
四诊与查体
查体呈慢性病容，精神一般，构音不清，反应迟钝，右侧鼻唇沟变浅。舌质暗红，苔薄黄，脉弦涩。
辨证
辨为中风，气虚血瘀证。脉弦涩、舌暗红，是瘀血内停之据；苔薄黄为瘀久化热之轻象；症见构音不清、反应迟钝，是脑窍失养、神机不灵。取栓虽已开通大血管，然其人以代驾为业，长期昼夜颠倒、熬夜劳累，气因劳耗，血行无力，瘀血内阻脉络，故取栓之后仍留构音不清、反应迟钝之症。四十八岁正当壮年之末，长期作息颠倒，气虚已非一日，故辨证落在气虚血瘀。
治法与方药
治法补气逐瘀通络，方选补阳还五汤加减。处方：黄芪，当归，赤芍，川芎，蜈蚣3条，人参，炒桃仁，红花，石菖蒲，远志，炒火麻仁。
补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》，重用黄芪为君，大补元气，气旺则血行。本案黄芪用至50g，为本方大剂；人参6g益气，与黄芪相须，补气之力尤宏。当归、赤芍、川芎、桃仁、红花养血活血，活血而不伤正；蜈蚣三条入络搜剔。石菖蒲、远志相配，开窍豁痰、宁心安神，正对反应迟钝之神机不灵。炒火麻仁30g润肠通便，是本方另一点睛之笔。
按语
本案有两处尤可留意：一在黄芪之量，二在火麻仁之用。
黄芪的剂量，在本组用补阳还五汤的诸案中呈现出明显的梯度：案四、案十、案十九、案二十一用50g，案七、案十四、案十五、案十八用30g，案六仅15g而配人参10g。张锡纯在《医学衷中参西录》论脑贫血治法，主张滋补其血之外，尤当峻补其胸中宗气，以助血上行，其说与本案重用黄芪之理相通。黄芪用至50g，对应的是气虚显著、脑络灌注不足之候；若气虚轻、痰瘀重，则宜减量而配化痰逐瘀之品，案六的15g即为折中。剂量之进退，实与病情之轻重、气虚之微甚相应，不可一律。
炒火麻仁30g的用意，须从久病与腑气两处看。中风患者久卧少动，肠腑传导迟滞，大便易结；腑气不通，则浊气上逆，反碍清窍。火麻仁质润多脂，润肠通便而不峻下，较之大黄、芒硝之攻下，更宜于久病阴血不足之人。王清任补阳还五汤本无通腑之品，本案加入火麻仁，是顾其久病肠燥、阴血暗耗之弊。药虽一味，可见立方时对通与补的分寸把握——补而不壅，通而不峻。
神志一层，本案反应迟钝，是瘀阻脑络、神机不灵之象。石菖蒲、远志开窍豁痰、安神益智，即为此设。若复诊反应迟钝不解、健忘明显，可考虑酌加益智仁、制首乌一类以补肾填髓、益智醒神——此为推演，非原方所备。
久病一层，本案病程虽短，然取栓之后仍留后遗，其人四十八岁而长期熬夜，肝肾精血暗耗可知。原方未备杜仲、牛膝等补肝肾之品，若复诊见腰膝酸软、肢体乏力，宜从滋补肝肾入手，酌加杜仲、川牛膝、桑寄生一类——亦属推演。
临床提示：黄芪剂量当随气虚之微甚而进退，重用之时须配活血、通腑之品以制其壅滞；火麻仁的加入提示，对久病阴血不足而腑气不畅者，润下较攻下更为稳妥。
【案五 男，40岁】
概况与病史
患者以驾驶工程车为业，昼伏夜出，长期夜间作业，加之劳累过度，作息颠倒已历多年。既往有高血压病史6年，平素血压控制情形原文未详。2021年8月25日晨，患者突发头晕头痛，伴脑部轰鸣，左侧肢体麻木无力，急至北京某区级医院就诊，经检查诊断为脑出血，治疗后病情好转，唯左侧肢体麻木未除。近2个月来，左侧头面部及肢体麻木较前加重，遂于某省级三甲医院复查颅脑MRI，提示延髓右份异常信号、肥大性下橄榄核变性可能，延髓右份异常信号考虑陈旧性出血灶可能，右侧脑室旁、基底节区、桥脑左份见腔隙灶。治疗后症状无明显好转，遂来求诊。
四诊与查体
就诊时呈慢性病容，伸舌居中，左侧鼻唇沟变浅，左侧面部及上肢浅感觉减退，左上肢肌力正常。舌质暗，苔厚腻，脉弦滑。
辨证
西医诊断为脑出血后遗症（陈旧性出血灶，延髓受累可能）；中医诊断中风，证属痰瘀阻络。辨此证的关键，在于本例外现麻木而肌力如常。舌质暗主血瘀，苔厚腻主痰浊内蕴，脉弦滑主痰、主风，三者相合，痰瘀互结之象已具。左侧头面与上肢浅感觉减退，是气血不能荣养肌肤络脉之征——病位偏于“络”而未及“经”，故肢体尚能运动，却麻木不仁。延髓右份陈旧性出血灶与肥大性下橄榄核变性之影像所见，提示病损深在脑干，与原文所述“脑部轰鸣”、头晕诸症相应。痰瘀痹阻脉络，气血不达四末，麻木由是而生，此即本案“感觉障碍为主”的辨证落点。
治法与方药
治以祛痰逐瘀通络，选血府逐瘀汤加减。处方：当归，生地黄，炒桃仁，红花，麸炒枳壳，赤芍，北柴胡，川芎，桔梗，川牛膝，烫水蛭，炙甘草，盐杜仲，蜈蚣3g。血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》。当归、生地黄、赤芍、川芎、炒桃仁、红花活血化瘀而兼养血，使祛瘀不伤正；北柴胡、麸炒枳壳、桔梗、川牛膝分司升降，柴胡、桔梗升达清阳，枳壳、牛膝降泄下行，气机一转，瘀滞易行。加烫水蛭、蜈蚣二味虫药，取其灵动走窜、深入络隧，破瘀通络之力非草木可及。盐杜仲20g补益肝肾、强健筋骨，兼防久用活血之品耗血伤正。
按语
水蛭一味，用法与剂量最须斟酌。本案仅用3g，为全组各例中水蛭用量最小者（案八用6g，案十二、案十三、案二十一用5g）。水蛭含水蛭素，破血逐瘀之力峻猛，患者既有脑出血前史，再出血之虞不可不虑，故取小量缓图。临床若同时使用抗凝、抗血小板药物，尤须审慎叠加，并留意凝血指标与出血倾向。盐杜仲用至20g，亦较全组多数案例的15g偏重，此与病程迁延、麻木日久、肝肾渐亏相关，盐炙入肾，补力更专。
久病及肝肾，在本案尤为贴切。出血已逾数月，麻木不除，叶天士论络病有“久病入络”之说，络病既久，肝肾精血暗耗，筋骨肌肤失养。原方以盐杜仲、川牛膝补肝肾、强筋骨，川牛膝更引血下行、通利关节，正为此设；生地黄滋阴养血，亦寓“滋水”之意。若恢复期见腰膝酸软、下肢无力加重，可于原方基础上酌参桑寄生、山茱萸之类以填精强筋。
临床提示：卒中以麻木为主症而肌力尚存者，辨治重心当落在“络”，不可因无瘫痪而轻其证；此类患者复诊若麻木范围扩大，宜考虑痰瘀加重或新发腔隙灶，需结合影像复查再议加减。
【案六 男，31岁】
概况与病史
患者自营挖掘机，常于工地熬夜加班，饮食亦不节制。2023年6月10日晚6时，正在工地干活时突然意识不清，急送当地市级医院，经检查诊断为急性脑出血，出血量约50毫升，当即行微创手术。术后脑水肿严重，症状加重，又行开颅去骨瓣减压术，病情仍进行性加重，4天后急转某省级三甲医院重症监护室，治疗约1个月；约于发病40天后意识逐渐好转，又赴某区级医院及某省级三甲医院行康复治疗。半年来，先后三次出现发作性意识丧失及肢体抽搐。为进一步诊疗来诊。
四诊与查体
查体呈慢性病容，精神萎靡，反应迟钝，轮椅推入诊室。左侧肢体肌力近端3级、远端0级，左上肢肌张力增高，伸舌基本居中，左侧鼻唇沟变浅。舌质暗红，苔白腻，脉弦涩。
辨证
中医诊断中风，证属痰瘀阻络。患者年方31，却经历微创、开颅两次手术与重症监护，正气大伤；舌质暗红主瘀，苔白腻主痰，脉弦涩主气滞血瘀。痰浊与瘀血互结，痹阻脉络，故左肢痿废、肌张力增高。三次发作性意识丧失与肢体抽搐，是痰瘀蒙蔽清窍、肝风内动之象，中医可归入“痫”的范畴，与卒中后络脉瘀阻、脑神失养相关。痰瘀不去，则新血不生、神机难复，故辨为痰瘀阻络。
治法与方药
治以祛痰逐瘀通络，选血府逐瘀汤加减。处方：当归，熟地黄，黄芪，红花，麸炒枳壳，杜仲，桔梗，北柴胡，川芎，川牛膝，蜈蚣3条，炙甘草，人参，石菖蒲，蜜远志。方中当归、熟地黄、川芎、红花活血化瘀、养血和血；北柴胡6g、麸炒枳壳、桔梗、川牛膝升降气机；蜈蚣3条搜风通络。痰蒙清窍，故加石菖蒲、蜜远志开窍豁痰、宁心安神。黄芪15g配人参10g益气扶正，一缓一峻，意在益气而不峻补。
按语
本案是全组中出血量最大、病程最凶险的一例：50毫升出血，微创之后又行开颅去骨瓣减压，继而重症监护月余，可谓九死一生。正因如此，出血性卒中恢复期能否使用活血化瘀药，在本案中格外需要交代清楚。中医以“离经之血即为瘀”立论，清代唐容川在《血证论》中论瘀血，谓血既离经，无论清血鲜血，皆属瘀血；血溢脉外、停积成瘀，瘀血不去则新血不生，故恢复期用活血化瘀有其依据。但这有严格前提：必待急性期已过、血肿稳定、再出血风险可控、凝血功能无碍，方可逐步加入活血之品。本案就诊时距发病已半年，历经三次手术，早过急性期，用血府逐瘀汤化裁方为合宜；若在急性出血期照搬此方，则误。
黄芪15g与人参10g的配伍，是本案用药的用心处。较之案四、案十、案十九、案二十一用黄芪50g的峻补，本案黄芪仅15g，正因痰瘀尚盛、恐补而助壅，故取“益气而不峻补”的折中；配人参10g大补元气，扶助已伤之正气，两者一轻一重，兼顾“虚”与“实”两端。半年来三次发作性意识丧失及肢体抽搐，提示继发癫痫的可能，预后须谨慎看待。方中蜈蚣、石菖蒲、蜜远志之设，兼有熄风定痫、开窍豁痰之意，然此类患者不可因服中药而擅自停减抗癫痫西药，中西须协同。
情志与神志层面，患者精神萎靡、反应迟钝，石菖蒲、蜜远志既开痰窍，又安神志；北柴胡6g虽量轻，亦寓疏肝之意。若恢复期情志抑郁、夜寐不安明显，可考虑加郁金、合欢皮以助疏解，此为推演，非原方所载。久病及肝肾，本案轮椅代步、肌张力增高、病程逾半年，杜仲20g、川牛膝20g补肝肾、强筋骨、引血下行，用量均较常例偏重，与病情之重相称。
临床提示：本案黄芪仅15g而配人参10g，取“益气而不峻补”之折中，提示痰瘀未净者，补气宜轻灵而忌壅滞，一味峻补反易助邪；其用活血化瘀，亦须以血肿稳定、凝血无碍为前提，不可轻率。
【案七 男，47岁】
概况与病史
患者为长途大货车司机，经常熬夜加班至凌晨。2021年3月21日初诊，主因“言语不清伴左侧肢体活动不利20余天”就诊。20天前，患者在驾驶过程中突然出现言语不清、左侧肢体麻木无力，同事急送某省级三甲医院，头颅核磁提示脑干、枕叶、小脑及基底节区多发脑梗死。病程进行性加重，患者渐出现意识模糊，经治疗后意识转清，仍遗构音不清、饮水呛咳、左侧肢体活动不遂。
四诊与查体
查体呈慢性病容，神情倦怠，左侧鼻唇沟变浅，左上肢近端肌力4级、远端肌力2级。舌暗紫，苔薄白，脉涩。西医诊断多发脑梗死；中医诊断中风。
辨证
本例辨为气虚血瘀证。舌暗紫主瘀，脉涩主血行不畅，二者为瘀血之明证；神情倦怠、病程迁延，属气虚之征。患者年近五旬，长途驾驶、熬夜至凌晨，久劳耗气，气虚则帅血无力，血行迟滞而成瘀，瘀阻脑络，发为中风。病位及于脑干，故见构音不清、饮水呛咳——饮水呛咳是延髓受累的紧要信号，中医视此类“言语謇涩、吞咽不利”为风痰闭阻、窍络失和之象，与《备急千金要方》所论风懿、风痱相类。清代王清任在《医林改错》中提出，半身不遂多由元气亏损、气虚血瘀所致，治当益气活血；本案神情倦怠、脉涩，正与之相合。气虚为本、血瘀为标，标本相因，故立气虚血瘀之辨。
治法与方药
治以补气活血、化瘀通络，方选补阳还五汤加减。处方：黄芪，当归，地龙，赤芍，枳壳，炒桃仁，红花，川芎，杜仲，川牛膝，桑寄生，牡蛎，茯苓，炙甘草。补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》，原方重用黄芪为君，配当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，地龙通经活络、力专善走、周行全身以行药力。本案黄芪用30g，为全方补气之柱；地龙12g为原方佐药，性善走窜，最能疏通脑络。加杜仲、川牛膝、桑寄生补益肝肾、强健筋骨，兼顾久病及肾。牡蛎30g、茯苓15g则为本方之外的加减。
按语
牡蛎一味，用量达30g，其用意值得细究。牡蛎咸寒质重，功在潜阳、软坚、收敛三端。患者病及脑干、枕叶、小脑，多风阳上扰、痰浊上蒙之势，牡蛎重镇潜降，可摄纳浮越之阳；其软坚之性，于痰结、瘀阻之络亦有所助；收敛之能，则可制约呛咳与汗出。牡蛎本非补阳还五汤原方之品，属随证加减，用意在于“潜降”与“收敛”两端，与脑干病变的病机相扣。
桑寄生用20g，补肝肾、强筋骨，兼能祛风湿。本案病程二十余天而进行性加重，正气已伤，久必及肝肾，桑寄生与杜仲、川牛膝同用，为“久病调补”预作铺垫。川牛膝另具引血下行、通利关节之功，与枳壳之降相配，使气血下行而不上逆。
地龙为补阳还五汤原方佐药，性下行而善走窜，专通经络、周行全身，于脑络瘀阻者尤为相宜；本方取之，与黄芪之升补相配，一升一走，气行则络通。
患者“神情倦怠”，属神气不足之象，茯苓宁心安神、炙甘草益气和中，于神志调护不无助益；恢复期若见情绪低落、思虑过度，可考虑加郁金、合欢皮疏肝解郁，此为基于病机的推演，非原方所有。
临床提示：饮水呛咳是脑干受累的信号，辨治此类患者时不可只盯肌力而忽略吞咽功能，呛咳明显者须防误吸与吸入性肺炎，必要时配合吞咽康复训练。
【案八 男，36岁】
概况与病史
患者经营一家餐饮店，经常营业至凌晨，待客人散尽方能收拾下班。2022年4月28日，以“构音不清伴右侧肢体活动不遂伴疼痛10月余”为主诉就诊。2021年7月某日，患者因言语不清及右侧肢体活动不遂，赴当地医院就诊，经检查诊断为脑梗塞。此后辗转多家医院诊治，疗效欠佳，仍遗构音障碍及右上肢疼痛，影响日常活动，且夜睡不宁。
四诊与查体
查体呈慢性病容，精神一般，右侧鼻唇沟变浅。舌质暗紫，苔黄厚，脉弦涩。
辨证
四诊合参，辨病为中风，辨证为血瘀生风、脉络瘀阻。舌质暗紫主瘀血内停，脉弦涩主气滞血瘀、兼有风动之象，苔黄厚示瘀久化热、痰热内蕴。患者构音不清，是风痰瘀阻舌本之络；右上肢疼痛、夜睡不宁，则非单纯瘀阻一端可尽——瘀阻脉络、气血不通，故痛；血不养神、风扰心神，故夜寐不安。瘀久生风、脉络壅滞，故立“血瘀生风、脉络瘀阻”之辨。此与案一、案三单纯痰瘀阻络相较，多出一层“风”象，辨治的着力点亦随之有别。
治法与方药
治以活血化瘀、熄风通络，方选血府逐瘀汤合桂枝汤加减。处方：当归，地黄，炒桃仁，红花，麸炒枳壳，炒白芍，北柴胡，川芎，桔梗，川牛膝，烫水蛭，炙甘草，杜仲，醋延胡索，细辛，姜黄，桂枝。血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，当归、地黄、炒桃仁、红花、川芎活血化瘀而养血，北柴胡、麸炒枳壳、桔梗、川牛膝调畅升降；合桂枝汤（桂枝、炒白芍、炙甘草）调和营卫、温经通脉；桂枝汤出自汉代张仲景《伤寒论》，本为解肌发表、调和营卫之方，此处取其调营卫、通血脉之意。加烫水蛭6g深入络隧，破瘀通络。
按语
本案主要原因为气血亏虚，营卫失调，血脉瘀滞，血行失畅，脉道不利，不通则痛”，故见患侧肩、肘、腕关节疼痛；“气血难达四末，筋脉肌肉失荣”，则患肢皮肤发凉、发绀，甚则肌消肉减；气虚卫外不固，则汗液自行溢出而皮肤潮湿。桂枝汤调和营卫、温经通脉，与活血化瘀之品相配，共奏活血温经、养血通脉之效。王某右上肢疼痛、影响日常活动，正是此证之投影。
止痛诸药各有分工。细辛3g，辛温走窜，散寒止痛，其量仅3g，取“细辛不过钱”之慎；姜黄15g，行气破血、通经止痛，尤善治肩臂之痛；醋延胡索15g，行气活血止痛，醋制后入肝、止痛之力更著。三药一散一破一行，专为患肢疼痛而设，非泛泛活血之品可比。烫水蛭用至6g，为全组水蛭最大剂量（案五3g，案十二、案十三、案二十一各5g）。患者病程已逾10月，瘀阻深痼，非峻药难以松动，故用量偏大；然水蛭抗凝之力明确，用时须留意出血倾向，避免与抗凝、抗血小板药物简单叠加。
桂枝汤调和营卫之外，兼有安神之功——炒白芍养营、炙甘草和中，正可回应患者“夜睡不宁”。此不宁属瘀热扰神、营卫失和；若夜寐不宁加重，可考虑加酸枣仁、首乌藤、合欢皮以养心安神，此为推演，非原方所载。久病及肝肾，病程十月有余，杜仲15g、川牛膝20g补肝肾、强筋骨、引血下行，与全方相合。
临床提示：卒中后患肢疼痛、夜寐不安者，勿只作血瘀论治，当思营卫失调、脉络瘀阻，桂枝汤合活血方是可取的路数；疼痛剧烈而瘀阻日久者，虫类药与止痛药可相须为用，但须守住安全边界。
【案九 男，37岁】
概况与病史
患者长期熬夜伏案工作，平素应酬繁多。2020年5月18日晨起后，患者觉头晕不适，持续约2小时未缓解，由家属送往当地医院，就诊途中出现言语不能，伴右侧肢体活动不遂。经查头颅CT及核磁，提示左侧额叶、基底节区、颞叶新鲜脑梗死灶，并多发性脑血管狭窄。经治疗症状改善不明显，且大便多日未解，为进一步诊疗来诊。
四诊与查体
查体呈慢性病容，精神恍惚，查体欠合作，右侧鼻唇沟变浅，右上肢近端肌力1级、远端0级。舌质暗，苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断脑梗死；中医诊断中风。
辨证
本例辨为痰热腑实证。苔黄厚腻主痰热内蕴，脉弦滑主痰、主风，舌暗示瘀，三者相合，痰、热、瘀交结之象显然。而全案的辨证眼目，在于“大便多日未解”一句。患者长期熬夜伏案、应酬繁多，饮食失节，痰热内生；痰热阻滞中焦，枢机不利，腑气不通，故大便数日不行。腑气不通，则浊气不能下行而反上扰清窍，痰瘀随之蒙蔽脑神，故见言语不能、精神恍惚、查体欠合作。腑实与神昏，一在下面一在上，看似悬隔，实则同出一条“痰热内蕴、升降失司”的链条。通其腑气，正是断痰热之源、降上逆之浊的关键，故立痰热腑实之辨。
治法与方药
治以开窍化痰、清热通腑，方用温胆汤加减。处方：姜半夏，陈皮，麸炒枳壳，川芎，红花，制远志，石菖蒲，醋郁金，茯苓，竹茹，党参，炙甘草，全蝎，炒僵蚕，蜈蚣3条。温胆汤之出处有两说，最早见于唐代孙思邈《备急千金要方》，后世《三因极一病证方论》加以调整而通行，此处从通行之说。方中姜半夏、陈皮、茯苓、竹茹、麸炒枳壳理气化痰、清胆和胃；石菖蒲、制远志开窍豁痰、宁心安神；川芎、红花活血行瘀；党参、炙甘草益气和中，防化痰之品耗气。加全蝎、炒僵蚕、蜈蚣三味虫药，为本组（案一至案九）中虫药最齐备者。
按语
三味虫药的分工，值得一辨。全蝎10g，熄风止痉、通络止痛，性善走窜，为治风要药；蜈蚣3条，熄风通络、攻毒散结，与全蝎相须，同为熄风通络之主力；炒僵蚕15g，化痰散结、熄风止痉，其长在“化痰”与“散结”，与前二味偏于“通络止痉”者各有侧重。痰瘀化风、络阻神蒙之证，非熄风不足以定其动，非化痰不足以清其源，故三药合用，一化痰、一熄风、一通络，正合痰热腑实兼风之病机。
醋郁金15g是本案疏肝解郁的落点。患者公务员出身，应酬繁多、精神恍惚，情志之郁可知。郁金行气解郁、活血止痛、清心开窍，醋制入肝，疏肝之力更专，与石菖蒲、制远志相配，兼顾“痰蒙清窍”与“肝郁气滞”两重病机。若情志抑郁、胸胁胀闷明显，可考虑加北柴胡、合欢皮以助疏解，此为推演，非原方所载。
本案属中风急性期，治法以通为主，全方未见补肝肾之品。恢复期若见腰膝酸软、肢痿无力，可参杜仲、川牛膝、桑寄生之类补益肝肾，此为基于“久病及肾”的推演，非原方所有。
临床提示：中风急性期见大便多日不解、苔黄厚腻，是痰热腑实的辨证眼目，通腑泄热不宜迟疑——腑气一通，浊降清升，神志与肢瘫往往随之改善；但通下之品须中病即止，防其伤正。
【本组小结（不良生活方式所致者）】
案一至案九，共九例，年龄自31岁至48岁，职业多为司机、个体户、公务员等，其共同底色是原文所概括的“工作应酬较为频繁，生活作息不规律，缺乏锻炼，加之抽烟嗜酒”。九人中熬夜至凌晨者过半。烟酒、熬夜、久坐、饮食不节，这些习惯在中医看来皆可落到“脾胃运化迟滞、气血生化不足、痰浊内生、瘀血痹阻脉络”的具体链条上，最终发为中风。
证型分布上，本组以痰瘀为多。痰瘀阻络（互结）五例：案一、案三、案五、案六、案八；气虚血瘀三例：案二、案四、案七；痰热腑实一例：案九。（案八原文病案作“血瘀生风、脉络瘀阻”，原文按语则与痰瘀互结诸案并列，此处按按语口径归入痰瘀一类，两说并存，详见案八按语。）治法随之分作三路：祛痰逐瘀通络取血府逐瘀汤（案一、三、五、六，案八兼风象而合桂枝汤）；补气活血通络取补阳还五汤（案二、四、七）；开窍化痰、清热通腑取温胆汤（案九）。用药上，虫类搜剔通络药贯穿始终——蜈蚣见于案二、三、四、五、六、九，地龙见于案七，水蛭见于案五、案八，全蝎、僵蚕见于案九，乌梢蛇见于案一；杜仲、川牛膝补肝肾以顾久病，北柴胡、郁金疏肝以调情志，石菖蒲、远志开窍以安神志，构成本组处方底色。
本组对临床的警示具体：作息当规律，夜作昼眠不可长久；烟当戒、酒当节；体重当控、运动当行。青年卒中并非老年病，其根多在经年累月的生活方式。九例患者正值而立，多为家中支柱，一旦发病，家庭与事业俱受重创，其代价远非一人可担。
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