齐鲁网·闪电新闻10月8日讯 近日，记者从烟台市蓬莱区了解到，近年来，蓬莱区紧扣县域医疗卫生高质量发展目标，深度聚焦全周期健康服务建设，推动健康服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。坚持以慢病管理为切入点，以中医医院城市医疗集团为载体，强化慢病管理中心建设，整合区、镇、村三级医疗资源，推动中西医深度融合，着力构建特色鲜明的县域慢病管理体系，以慢病服务提质增效赋能县域医疗卫生发展，助推公立医院综合改革取得新实效。2025年，蓬莱中医医院获评“县域慢病管理中心建设单位”，相关经验在全国县域慢病管理大会上交流推广。

聚焦体系重塑，构建三级联动慢病管理网络。强化组织领导。蓬莱中医医院作为城市医疗集团牵头单位，主要领导担任组长，明确中医科等重点科室与基层医疗机构工作职责，定期调度考核，及时复盘优化。压实考核激励，将慢病管理成效、中医药服务占比纳入绩效考核，与科室评优、个人薪酬分配挂钩。健全保障机制。统筹医院运营资金、医共体建设经费、中医药发展专项经费，设立慢病管理专项经费，重点用于基层人员中医药培训、筛查建档随访、信息化建设、中医健康宣教、中医适宜技术推广。织密三级网络。构建“区级医院为龙头、基层医疗机构为枢纽、村卫生室为网底”的三级中西医结合慢病管理网络。区级医院设慢病管理中心、中医治未病中心、诊后管理中心、远程会诊中心等，基层医疗机构设慢病管理分中心，村卫生室设慢病管理点，目前，6家基层医疗机构、34家村卫生室慢病管理服务实现全覆盖。

聚焦数智赋能，打造全流程管理支撑。统一身份识别。以居民身份证为唯一标识，打通医院HIS、EMR、医保系统，建立全生命周期中西医结合动态健康档案。系统上线以来，已完成辖区近4万常住居民健康数据归集整合，为全体居民建立涵盖生命周期的中西医结合动态电子健康档案，档案建档率、信息完整率持续提升。开发线上服务。开发医生端、患者端小程序，实现线上建档、随访预约、在线问诊、中医用药咨询、中医康复指导。3月份上线以来，小程序累计注册用户近2000人，在线问诊、中医用药咨询年均服务群众500余人次。强化质控预警。建立数据看板与质控预警机制，可以对随访超时、指标异常、患者脱管等情况进行自动预警，实现全流程质控闭环。系统运行以来，累计触发各类智能预警400余条，工作人员核查处置响应时长大幅缩短，随访超时、患者脱管问题发生率下降明显，高危慢病指标异常干预处置率达到100%。

聚焦全链条服务，提升中西医融合防治能力。强化源头预防。开展慢病危险因素监测与中医健康宣教，普及中医治未病知识、中医养生保健技能。建立门诊机会性筛查与社区集中筛查机制，对疑似患者开展中西医结合诊断性检查。优化诊疗服务。开设慢病中医专病门诊，提供中西医结合诊断、治疗方案制定、中医适宜技术应用、长期处方开具等服务。建立中西医结合多学科诊疗机制，健全慢病全周期协同诊疗服务链条。建立区级医院与基层医疗机构双向转诊绿色通道，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”。提升基层能力。编制县域中西医结合慢病管理培训教材，分层开展线下集中培训、线上远程教学、现场实操带教和病例研讨，累计开展培训88场次，培训医护人员300人次，实现三级医护人员培训全覆盖。

聚焦群众获得，彰显慢病管理成效。管理规模实现跨越式增长。全区慢病管理中心自运行以来，纳管规模持续扩大，累计入组33195人、完成管理25229人。规范开展筛查建档，主要慢性病合格建档率达14%，达到国家参考标准，早期发现和源头干预能力增强。服务能力全面增强。双向转诊绿色通道畅通，累计向下转诊503人次、向上转诊64人次。六病患者复诊保持较高水平，各主要病种随访管理率总体较高，慢性肾病、高血压、糖尿病管理较好，冠心病、脑卒中、慢阻肺随访管理也保持较高水平；对脱落患者持续跟踪，各病种脱落在管率均较高，患者管理连续性良好。群众获得感持续提升。2026年以来，开展下乡义诊5余次，健康宣教80余场，服务患者4000余人次。组建高血压、糖尿病等慢病患者自我管理小组，发展自我管理患者1666人，开展个性化健康指导超7000人次，并发症发生率、再住院率明显下降。

闪电新闻记者 柳陌瑾 通讯员 刘俊辉 马恒杰 报道