作者：医法汇
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案情简介
患者于女士（22岁），以“4天前受凉后出现发热，最高体温40摄氏度，伴有恶心、呕吐等不适，经治疗后体温波动于38-40摄氏度之间，2天后症状较前缓解，突然出现四肢抽搐、口吐白沫，送至区医院，经治疗抽搐不缓解”，于当日送至省医院就诊，入院诊断为中枢神经系统感染，收住神经内科监护室。经过完善相关检验、检查，给予抗病毒、抗癫痫、护胃、调节微循环、脑保护等治疗。经治疗患者仍癫痫持续发作，效果欠佳，最终于入院第19天经抢救无效去世。
死亡诊断：癫痫持续状态、病毒性脑炎、自体免疫性脑炎（抗体阴性）、弥漫性脑水肿、脑疝、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、应激性消化道出血、肾功能不全、转氨酶升高、泌尿道感染、胸腔积液、低蛋白血症、高钠血症、低钾血症、中枢性高热、贫血、D-二聚体升高。死亡原因：癫痫持续状态、弥漫性脑水肿、脑疝形成。
患者家属认为省医院存在医疗过错，造成患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计108万余元。
法院审理
电子病历鉴定意见认为，通过对医院提交的《深静脉置管知情同意书》《气管插管和机械通气知情同意书》《病情告知书》《入院记录》《住院患者VTE出血风险评估表》《住院病人风险评估表》《病危通知单》《住院患者身份识别表》《检查，治疗自付费用同意书》等九张电子签名图片比对检验，其显示的图片签名和指纹能够完全重叠。根据鉴定常识经验，同一人的多次签名笔画特征和捺印纹路或方向不可能完全重合。鉴定意见为患者签名和捺印指纹完全重叠，电子病历的签名存在重复使用操作，不符合《中华人民共和国电子签名法》《医疗机构病历管理规定》相关规定。
省医院申请医疗事故技术鉴定，鉴定意见认为，医方存在以下违规事实：1.对患者脑水肿的评估不到位，不能只根据瞳孔改变进行判定，还需要完善头颅CT，腰穿等检查结果进一步确定。2.抗病毒药物的停药指征不准确。3.沟通不到位，未充分履行知情告知义务。本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
患方申请医疗损害鉴定，鉴定意见认为，医方存在以下过错：1.抗癫痫用药不规范：患者血生化提示肌酐升高（肾功能损伤），而咪达唑仑、丙戊酸钠主要经肝肾代谢，但医方未调整药物剂量，可能加重肾损伤及癫痫控制难度。2.脑水肿评估不全面：患者入院即有脑水肿倾向，头颅CT提示肿胀加重，但医方仅依据瞳孔变化评估，未结合影像学、脑脊液等指标综合判断，导致脱水治疗未及时优化，加速脑疝形成。3.颅内感染评估不及时:《中枢神经系统感染诊疗指南》要求颅内感染需定期复查脑脊液，医方仅依据区医院结果，9天后病情进展未复查，导致抗感染方案缺乏调整依据，可能加重颅内损伤。4.抗病毒用药不规范：医方未提供停药评估记录，未结合临床及检查指标判断停药时机，可能影响感染控制效果。过错参与度考虑16-44%，建议30%。
一审法院认为，医方的行为在性质上更接近违反诊疗规范，而非典型的“伪造、篡改”行为。电子病历中患者签名和捺印指纹存在重复使用操作的病历资料涉及《深静脉置管知情同意书》等九份材料，其内容即使不真实，对整体治疗及整体病历的真实性并不产生实质性影响。对于医方的过错已经鉴定机构依法做出，不用推定，亦不能直接推定全责。根据医方的过错程度，其承担40%的责任为宜，判决赔偿患方各项损失共计43万余元。
医患双方均不服，提起上诉。患方认为，九份形成于不同时间、针对不同诊疗事项的关键病历文件中，患者签名及指纹图片存在两组“完全重叠”的现象。这绝非简单的“重复使用操作”或技术瑕疵，而是通过技术手段，将并非由患者或其家属在当时、当地、针对特定事项所作出的意思表示，系统地、虚假地“制造”并附着于多份关键病历文件中，其目的在于制造患者已履行签字同意的假象。该行为完全符合“伪造”行为以假充真、掩盖事实真相的本质特征。医方系统性伪造患者签名及指纹的行为，并非一般的技术操作瑕疵或程序轻微违规，具有明显的主观故意，严重破坏了医疗文书的原始性、真实性与可信赖性，构成对诉讼诚信原则的根本挑战。一审判决将伪造病历这一法定推定过错降格为一般性过错情节予以酌定处理，未体现其在归责体系中的特殊地位和惩戒必要，导致法律责任与其违法行为的严重程度明显不相称，法院应支持患方的全部诉讼请求。
医方认为，其行为未篡改诊疗实质内容、未影响病情记录真实性，更未影响两家专业鉴定机构对核心诊疗事实的审查与判断。原判决错误地将电子病历管理中的技术性、程序性瑕疵等同于可归责的过错，并以此不当拔高了医方的责任比例。鉴定意见明显依据不足，医方申请重新鉴定，但未获准许。患者入院时已出现多脏器功能损伤，其疾病本身的致死率极高。入院第9天CT明确提示脑疝形成后，医方明确建议手术治疗，但患方拒绝。后多次明确告知患方需紧急手术干预，这是当时唯一可能延缓病情、挽救患者生命的救治方案，同时充分告知了保守治疗的致命风险。但患方明确拒绝外科手术治疗，自愿选择保守方案。患者最终因自身危重疾病进展、脑疝恶化死亡，该后果不能归责于医院的诊疗行为。
二审法院认为，虽然案涉电子病历签名存在重复使用行为，但属程序性瑕疵，不符合伪造病历的法定构成要件，不能直接据此推定全责。鉴定机构针对医方的异议逐项予以回应，既回应了医方质疑，又进一步印证了原鉴定意见的客观性、科学性和公正性，且不存在程序违法等需要重新启动的法定事由。30%的过错建议属于参考性意见，并非对法院认定赔偿比例的绝对约束。判决驳回双方上诉，维持原判。
法律简析
在数字医疗全面普及的当下，电子病历已然取代纸质病历，成为医疗机构诊疗记录、知情告知、医疗纠纷举证、司法鉴定与司法裁判的核心依据，其真实性、完整性、合法性直接决定医疗纠纷案件的归责结果与医患双方的权益边界。电子病历作为数字化医疗文书，并非纸质病历的简单电子化替代，其法律效力、制作规范、保存要求、追责机制均有明确的法律法规与部门规章约束，是医疗损害纠纷中推定过错、划分责任的核心证据载体。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。其与纸质病历具有同等法律效力，而电子签名的法律效力是电子病历合法性的核心基础。《中华人民共和国电子签名法》对可靠电子签名作出了四大法定判定标准，即电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；签署后对电子签名的任何改动能够被发现；签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。四大要件缺一不可，共同构成了电子签名合法有效的法定底线，也是本案电子病历司法鉴定的核心依据。
在医疗纠纷司法实践中，电子病历的真实性认定、医疗过错的归责逻辑、鉴定意见的参考效力，始终是医患双方争议的焦点及法院审理难度最大的核心领域。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条明确规定，医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，直接推定医疗机构存在过错，该条是医疗纠纷中病历瑕疵追责的核心法条，也是患方本案核心维权依据。其立法本意在于，病历是医疗机构单方制作、保管、控制的核心诊疗凭证，医疗机构负有保证病历真实、完整、原始、连续的法定强制性义务，一旦出现伪造、篡改等根本性瑕疵，直接突破医疗诊疗诚信底线，无需患者举证证明医方诊疗过错，直接适用过错推定原则。以此遏制病历造假、隐匿等破坏诉讼诚信的行为，避免患方因举证能力不足而无法获得公平的司法救济。
在司法实践中，对于伪造、篡改病历的认定并非一概而论。对于医疗机构为掩盖诊疗过错、规避法律责任，故意修改诊疗记录、虚构诊疗行为、伪造知情同意事实，直接改变诊疗核心事实、病情演变、诊疗措施、风险告知等关键内容的行为，一般直接适用推定过错规则。而对于病历核心诊疗记录、病情记录、检查结果、用药记录真实完整，未篡改诊疗实质内容，仅存在签名不规范、签名复用、格式瑕疵、时间标注细微偏差等程序问题，未影响诊疗事实的客观认定的，仅作为医方过错的酌情加重情节，不适用过错推定规则。本案中，二审法院认定案涉电子签名重复使用属于程序性瑕疵，并未伪造、篡改患者病情记录、诊疗方案、用药明细、检查结果等核心诊疗事实，两家专业鉴定机构均基于真实的诊疗实质事实作出鉴定意见，签名瑕疵未对鉴定结果、诊疗事实认定产生实质性影响，因此驳回患方推定医方全责的上诉主张。
但必须明确的是，电子签名批量复用绝非医疗机构可以豁免的轻微违规行为，其本质是侵犯患者知情同意权、违背医疗诚信原则、违反病历管理强制性规范的违法行为。《电子签名法》明确规定，伪造、冒用、盗用他人的电子签名，给他人造成损失的，依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。本案中医方将不同诊疗时间、不同诊疗事项、不同风险等级的九份独立知情告知文书，统一复用同一套患者签名与指纹模板，虚构患者实时知情、自愿同意的法律事实，主观过错明显，严重破坏医疗文书的原始性与公信力，侵害患者法定知情选择权，故此，一审法院将该违法行为纳入医方整体过错评价体系，在鉴定建议30%过错参与度的基础上，酌情上调至40%责任比例，二审法院亦驳回了医方对该过错责任比例的否定抗辩。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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