名院医“声”·加强心肾风险评估，尽早用SGLT2i，助力改善T2DM患者远期结局|2型糖尿病|二甲双胍|声”·加|心肾风险评估|心血管疾病|治疗|高血压

导语

2型糖尿病（T2DM）患者易合并心肾疾病，而心肾疾病又是其致残和致死的主要原因，加强心肾风险评估及管理对于改善其远期预后具有重要意义。近年来，新型降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）被证实除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益。本期专访特邀棠景街第一社区卫生服务中心徐春玲医生、天津市河西区天泰医院柴弘健医生，聚焦T2DM患者心肾风险评估要点，深入探讨SGLT2i的治疗优势及其适用人群，为基层同道优化T2DM诊疗实践提供参考。

医脉通

当前T2DM的治疗目标，为何不能只关注糖化血红蛋白达标？

徐春玲医生

T2DM患者易发生心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD），既往研究表明，超过1/3的T2DM患者合并CKD及CVD1,2。心肾疾病为T2DM患者致残和致死的主要原因3。

T2DM常伴有多种可导致心肾不良结局的危险因素，如高血压、蛋白尿、肥胖、血脂异常等3。研究显示，T2DM合并蛋白尿患者为33.3%4，T2DM合并高血压患者高达75.7%5。这些心肾风险因素相互作用，不仅可加速T2DM进展，还可增加患者心肾事件风险及相关死亡风险6。

目前，T2DM治疗理念已从单纯的“以血糖为中心”转向“以患者为中心”，强调在控糖的同时兼顾心肾等靶器官保护与代谢综合管理6。这意味着代谢性疾病管理正从单纯追求“数字达标”迈向“改善患者长期结局”的新阶段。

医脉通

对于哪些T2DM患者，可在治疗早期考虑使用SGLT2i？

徐春玲医生

以下四类T2DM患者可以在治疗早期考虑应用SGLT2i：

第一类，新诊断T2DM患者。对于大多数成人T2DM患者和需要严格控制血糖的T2DM患者，若诊断时糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.5%（个体化界值为HbA1c水平高于个体化目标值1.5%），可尽早启动二甲双胍联合SGLT2i治疗或SGLT2i/二甲双胍固定剂量复方制剂（FDC）7。

第二类，合并心肾疾病或高风险T2DM患者。SGLT2i具有超越降糖之外的心血管和肾脏获益。2026 ADA指南推荐SGLT2i作为T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危因素、心力衰竭（HF）、CKD患者的一线用药之一，以降低主要心血管不良事件（MACE）、HF和全因死亡率，并改善肾脏结局（详见下图）8。

图 T2DM管理中降糖药物的使用

注：达格列净起始用于eGFR≥25 ml/min/1.73m2的CKD人群;eGFR低于25 ml/min/1.73m2不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低eGFR下降、终末期肾脏病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。

第三类，早发型T2DM患者。2026 ADA/EASD共识指出，SGLT2i是年轻糖尿病患者优选用药之一。早期应用以降低血糖及更早并发症的发生风险，必要时可与胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）联用9。

注：达格列净在中国尚未获批与GLP-1RA联合降糖。

第四类，合并超重/肥胖的T2DM患者。此类患者可优先选择SGLT2i或SGLT2i/二甲双胍FDC，在此基础上如有进一步减重和血糖控制的需求，可联合其他具有减重作用的降糖药物或二甲双胍7。

医脉通

临床中应如何开展T2DM患者的心肾风险评估，并据此制定个体化治疗方案？

柴弘健医生

在心血管风险评估方面，T2DM患者至少应每年系统评估心血管风险1次，其中包括ASCVD现病史和既往史、早发ASCVD家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、微量或大量白蛋白尿、估计肾小球滤过率（eGFR）等1。对于有CVD相关症状（如胸部不适等）或体征及心血管风险极高危的T2DM患者，建议行CT冠状动脉血管成像或冠状动脉造影，进行冠状动脉疾病的筛查3。

在肾病风险评估方面，T2DM患者在初诊时即应进行肾病筛查，以后每年应至少进行一次肾病筛查，尤其是早发T2DM（即40岁之前诊断）患者。筛查项目包括：尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）或尿白蛋白排泄率（UAER）及血清肌酐（用于计算eGFR），有条件者还可进行肾脏影像学检查（如超声等）甚至病理学检查3。建议通过肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿严重程度对T2DM患者的CKD进展风险进行评估3。

对于T2DM合并ASCVD或其高危因素、HF或CKD患者，可应用具有明确心血管和肾脏获益证据的药物（GLP-1RA或SGLT2i），以实现个体化治疗目标，即降低心肾预后风险、控制体重血糖。对于不伴有心肾疾病或高风险的患者，应以“降低/维持血糖和体重”为目标选择降糖方案8。

医脉通

对于适合接受SGLT2i和二甲双胍治疗的患者，FDC在综合管理中具有怎样的应用价值？

柴弘健医生

我认为对于适合接受SGLT2i和二甲双胍治疗的患者，FDC具有以下突出价值7：

第一，机制互补、协同增效。T2DM发病机制复杂，单一机制降糖药物常难以长期维持理想的血糖控制，容易出现治疗失败。SGLT2i/二甲双胍FDC可针对T2DM不同的病理生理缺陷，覆盖多重病理生理机制和多个靶点，发挥机制互补、协同增效的降糖作用，更有助于维持血糖控制。

第二，多维获益，改善患者结局。SGLT2i/二甲双胍FDC可以带来多重代谢获益，有助于延缓疾病进展，保护心肾。

第三，简化治疗、依从性更佳。SGLT2i/二甲双胍FDC可进一步简化治疗，减轻患者用药负担、降低给药频率，有助于提高患者治疗依从性和满意度，且具有较好的成本效益。

第四，促进合理用药。SGLT2i/二甲双胍FDC可以减少为控制血糖达标而依靠单药增加剂量所带来的一些不良反应，有助于降低治疗失败的风险，增强患者的治疗信心。

专家简介

徐春玲主治医师

棠景街第一社区卫生服务中心

从事基层临床工作多年，扎根社区卫生服务一线，熟练掌握全科常见病、多发病的筛查、诊断、用药指导与健康宣教。具备扎实的内科学基础，兼顾循环、内分泌、消化多系统疾病综合评估，擅长慢病长期管理、用药方案优化，为辖区居民提供一站式基础诊疗、随访及健康干预服务
擅长循环、内分泌系统的常见病和多发病的诊断及治疗，对社区慢病管理（高血压、2型糖尿病等）相关基础病的长期规范化管理具备丰富临床经验，专注于居民连续性健康随访与综合诊疗