在重疾险理赔争议里，"先天性疾病／遗传性疾病"几乎是最常见的一类拒赔理由。只要疾病听起来"像是天生的"，就可能被援引来免除责任。但这条理由真的站得住吗？

辽宁大连的一起案子给出了一个可供参考的答案。一名婴幼儿确诊左臀部／骶尾部生殖细胞瘤（卵黄囊瘤），属恶性肿瘤；家长为孩子投保的重疾险基本保额 30 万元，理赔时却被保险公司以"遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常"责任免除拒付。

结果：一审法院判保险公司支付重大疾病保险金 30 万元，二审经大连市中级人民法院审理，驳回上诉、维持原判。

法院的公开裁判理由，指向两个更本质的问题：

  • 免责条款有没有被"讲清楚"。"遗传性疾病"在条款里没有明确的医学标准，保险公司也没有向投保人说明它到底涵盖哪些病。依《保险法》第十七条，免责条款未尽提示和明确说明义务，不产生效力——这条规定，正是很多"先天性疾病"拒赔被否掉的直接原因。
  • 举证责任在谁身上。主张免责的一方，要证明疾病"必然"属于免责范围；证明不了，就要承担不利后果。

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这背后是一个更普遍的提醒：重疾险的"责任免除"条款，写的是保险公司的免责边界，但这条边界的解释权，不是保险公司单方面说了算的。它是否生效、能否适用到具体个案，需要依法审查。

这起案件由李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）承办（只代理投保人、被保险人一方，全风险代理）。文中当事人为婴幼儿，已化名脱敏；个案结果不代表同类案件结果，不构成承诺。