近段时间以来，崇州市医保局深化医保基金突出问题专项整治，对定点医药机构违法违规使用医保基金“大排查、大曝光、大整治”。检查人员在现场核查时发现，定点零售药店成都喜乐康大药房连锁有限责任公司崇州市崇阳街道辰居路第一分店存在执业药师不在岗但仍销售处方药、未凭处方销售处方药、未按照医保规定保存监控录像、刷卡与销售明细不一致等违规使用医保基金的情况，扰乱正常的医保服务秩序。现将案例予以曝光。
成都喜乐康大药房连锁有限责任公司崇州市崇阳街道辰居路第一分店违规使用医保基金案
2026年7月30日，崇州市医保局对成都喜乐康大药房连锁有限责任公司崇州市崇阳街道辰居路第一分店进行现场核查，查看该药店销售结算明细记录后，发现该药店存在以下问题：
一是执业药师不在岗但仍销售处方药，涉及金额83.64元，未凭处方销售处方药涉及金额91.08元；
二是未按照医保规定保存监控录像；
三是刷卡与销售明细不一致，涉及金额400元。
崇州市医保局依据相关规定对该药店出以下处理：约谈、限期整改、追回未按处方销售处方药、刷卡明细与销售明细不一致违规费用574.72元，并以违规费用30%支付违约金172.42元。
以案释法
该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条和《成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议（2024版）》第十四条、第三十四条、第三十八条的规定。
参保人员持外配处方购药的，定点零售药店无正当理由，不得拒绝参保人员处方外配。可凭定点医疗机构开具的有效外配处方销售药品，应严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。《成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议（2024版）》第十四条【处方外配】定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，处方符合《处方管理办法（试行）》。第三十四条【设施要求】 定点零售药店应当完善零售药店信息系统（即MIS系统），保证对接医保信息平台的网络、设备与互联网物理隔离，与其他外部网络联网时采用有效的安全隔离措施，在相关终端（医保刷卡电脑、服务器）上安装安全杀毒软件并确保其可靠稳定运行。定点零售药店因系统升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，应向医保部门备案，经同意后方可与医保信息系统对接。定点零售药店应按规定配合医保部门使用视频监控、人脸识别、实名制监管等系统。还有第三十八条【信息传输】定点零售药店应按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保结算和审核所需信息、数据，并及时传输医疗保障基金结算清单等信息，对其真实性负责。特殊情况不能及时传输的，应在故障排除后24小时内上传。
崇州市医保部门依据《成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议（2024版）》第四十三条第十四项：首次发现定点零售药店未按规定配合甲方使用视频监控、人脸识别、实名制监管等系统的；第四十五条第八项：发生未实时传输或不按规定传输参保人员购药、结算等相关信息，包括上传的购买药械明细与参保人员实际购买药械明细不符的；以及成都市医疗保障事务中心《关于完善2024版成德眉资定点零售药店服务协议内容的通知》第二条第三项第二目关于违反医保药品外配处方管理规定且相关费用纳入医疗保障基金结算的规定，作出约谈、限期整改、追回未按处方销售处方药、刷卡明细与销售明细不一致违规费用的处理。
医保基金安全关乎每一位参保人的切身利益，用药安全也关乎参保群众的身体健康。崇州市医保局郑重提醒各定点医药机构以案为鉴、引以为戒，严格遵守医疗保障服务协议各项规定，切实规范医药服务行为，坚决杜绝各类违规问题发生。
欢迎广大参保群众对定点医药机构违法违规使用医保基金行为进行监督举报，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
举报电话：028-82188317
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