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精彩病例分享
撰文：垣衣
欣欣（化名）是一名既往健康的青春期女孩，有天不小心摔了一跤，导致了腰椎和骶骨损伤。一开始欣欣及其家人并未在意，但过了几天，欣欣开始出现中重度的右侧椎旁腰椎疼痛，后出现发热。
因持续发热，欣欣住进了一家医院，但没想到，经住院治疗欣欣仍不见好转，于是他们转到了一家三级医院，但医生们对欣欣的发热仍然毫无头绪……
怎么回事？我们一起往下看看。
患者腰痛+持续发热，怀疑什么？
根据欣欣自述，她的疼痛持续了2周，有时会在夜间痛醒，用对乙酰氨基酚和布洛芬镇痛效果不错。
发病的第11天，欣欣已经发热到39.2℃，虽每4小时服用一次退烧药，但症状仍未改善。除了腰痛和发热之外，欣欣没有其他症状，也没有最近旅行或与患病人、动物接触历史，个人与家族史无异常。
在入住第一家医院时，欣欣告诉医生她在弯曲躯干时会有右腰椎疼痛，这导致其活动受限和明显的腰椎前凸。医生查体及检查后，未见炎症征象，但可触及肿块或淋巴结。由于发热腰痛症状持续，欣欣在第一家医院入院10天后转至三级医院。
入院后，血清学检查显示炎症标志物升高，最高值：白细胞16.18×109/L，C反应蛋白74.5mg/L，红细胞沉降率70mm/小时；自身抗体滴度和人白细胞抗原B27呈阴性，血和尿培养也呈阴性。背部和腰椎x线片，腹部CT扫描和超声检查未见明显发现。由于症状持续，对腰椎和骶骨进行MRI检查，显示第二腰椎（L2）椎体右侧有病变。医生认为欣欣可以被诊断为骨髓炎，由于怀疑是感染性或肿瘤性病变，欣欣被转到三级医院。
转院转科，诊治十分波折
欣欣最初住进儿科肿瘤病房，并接受了全身骨显像检查，根据检查结果排除了此前MRI中发现的骨骼病变。肿瘤疾病的血清学标志物和骨溶解病变的间接标志物显示：乳酸脱氢酶和尿酸水平正常；磷钙代谢无改变，碱性磷酸酶水平无升高；血淋巴细胞亚群、神经元特异性烯醇化酶、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白和β2微球蛋白在正常范围内。
腰椎和骶骨的新MRI显示：椎旁（从第12腰椎背延伸到第3腰椎，形成腰肌脓肿）和颈椎骨内（从第1腰椎到第3腰椎，腰丛出现间隙冲突），以及L2骨侵蚀。
CT引导下进行细针穿刺和核心活检。组织病理学报告证实了脓肿的存在，并排除了肿瘤疾病。从那时起，欣欣被转到儿科传染病科治疗。
在活检样本中进行的PCR试验中，复合分枝杆菌、鸟分枝杆菌、金氏菌、布鲁氏菌和白色念珠菌均呈阴性；结核菌素皮试、γ干扰素释放试验、PCR及洗胃抗酸杆菌涂片观察均为阴性（因患者不能咳痰，连续3天采集3次洗胃标本），排除结核分枝杆菌。
注：活检样本的培养检查对有氧和厌氧试剂都是无菌的。
尽管医生对欣欣使用了头孢曲松和万古霉素进行抗生素治疗，但治疗效果不佳，炎症标志物仍然升高，因此进行了新的CT引导下细针穿刺和核心活检。这一次，组织病理学报告显示肉芽肿，除了在之前的样本中进行的PCR测试（仍为阴性）重复外，针对gltA基因的巴尔通体的PCR结果为阳性。
在得知这个结果后，患者的家人回忆起大约6个月前养过一只小猫。尽管无法确认欣欣是否被猫抓过，医生还是想到了猫抓病并根据这一新信息，对第一次活检标本进行了巴尔通体PCR检测，结果呈阳性！
且间接免疫荧光法检测到巴尔通体的IgG滴度升高（滴度256，≥128为阳性）。因此，考虑到流行病学、临床情况、分子和血清学结果，巴尔通体被认为是导致欣欣临床症状的病理因子。
患者入院后3天仍无发热症状，必要时才镇痛。此时，发烧再次出现，并开始静脉注射头孢呋辛抗生素治疗。反应很差，在转移时，改为头孢曲松治疗，以改善抗生素在中枢神经系统的渗透。
2天后加入克林霉素，提高治疗社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的覆盖率。使用头孢曲松和克林霉素治疗4天后，疼痛症状开始改善，但在使用抗生素治疗方案6天后，由于持续发热，克林霉素改为万古霉素。
在儿科传染病科的护理下，由一个多学科小组对她进行了评估，该小组除传染病儿科医生外，还包括骨科医生和神经外科医生，他们分别排除了矫形手术的必要性和手术可引流收集物压迫髓神经或脊神经的存在。
在第二次CT引导活检标本中巴尔通体PCR阳性的情况下，将头孢曲松和万古霉素改为静脉注射多西环素和利福平。
患者结局与随访结果
欣欣于48天后出院，给予强力霉素和利福平治疗2周。
图1 第一列：MRI显示椎旁病变从D12到L3（星号）浸润到椎槽内间隙和骨侵蚀（箭头）；第二列：出院后2个月复查MRI，显示既往病变改善（星号和箭头）。第三列：出院后15个月复查MRI，显示先前病变消退（星号和箭头）
病例报告有所改善，在开始这种抗生素治疗方案后3-4周，所有初始症状都得到了解决。血清学调查显示炎症标志物稳定下降，直到值在正常范围内。
在儿科传染病和骨科门诊进行随访，出院后10天复查MRI（显示先前描述的病变有明显改善），出院后2、10和15个月复查MRI，腰肌脓肿和L2骨髓炎完全消退（图1），欣欣患免疫缺陷的可能性被排除。
患者共使用强力霉素和利福平治疗8周，静脉注射2周，口服6周。门诊随访2年后出院，无后遗症。
小结
► 尽管因感染巴尔通体引起骨髓炎的情况很罕见，但当常见的病原体已被排除，经验性治疗效果不佳时，巴尔通体是骨髓炎病例中可以考虑的病原体。
► 恶性疾病（比如肿瘤）是一个重要的鉴别诊断，必须仔细排除，因为它可能表现为伴随性疾病。
► 核磁共振成像是最好的放射学研究，因为它既能显示骨骼病变，也能显示周围组织病变。
► 血清学是诊断巴尔通体感染的金标准，但PCR阳性对指导初期治疗具有重要价值。
► 尽管缺乏巴尔通体骨髓炎的治疗指南，但文献中已经提出了几种抗生素治疗方案，预后通常良好。
责任编辑：蔡璇
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