2026年8月，自治区医保基金专项整治协作机制专班把十二支飞行检查组撒了出去，每组四十到五十人，医保牵头，卫健、药监跟着走，而且走的是跨盟市互查：赤峰的队伍查呼和浩特，通辽的队伍查巴彦淖尔，巴彦淖尔的队伍反过来查赤峰。动作要到十月底才收口。
先看一个反差：在被逐条点名的四十二家定点医药机构里，命中最多的是"用药与支付限定不符"，二十四家，占 57.1%；第二是重复收费，十五家，35.7%。而六类重点里的"串换诊疗项目"和"冒用执业资质"，加起来只有五家。
这不是少数大机构 "一枝独秀"，而是批量机构集体踩线。名单里，既有公立医院，也有民营医院、基层卫生院、诊所和定点药店。梳理这 42 份处罚文书，用药与支付限定不符、重复收费是两大核心违规类型，其余案由还包含串换诊疗项目和耗材、过度检查、目录外项目纳入结算、病历书写不规范、进销存与医保结算数据对不上等。很多违规并非恶意骗保，而是对医保支付规则理解偏差、收费模板惯性、系统管控缺失带来的无意识违规，在飞检现场调阅病历、收费明细、药品耗材台账时集中爆发。
值得注意的是，这批处罚并非国家层面直接飞检的结果，而是省级统筹、市级交叉核查加上大数据疑点筛查之后落地的行政罚没。大量违规藏在日常诊疗流程里，靠机构自查自纠几乎无法暴露 —— 很多机构自查流于形式，对收费、病历、耗材管理的漏洞视而不见，直到数据穿透、现场取证，问题才浮出水面。
把内蒙古这 42 张罚单，放进 8-9 月全国医保监管大盘里观察，你会看到下半年飞行检查正在发生的三场结构性 "战役"。
01
第一场战役：飞检下沉，基层成了处罚高发区
过去飞检的目光更多投向大中型医院，而 8-9 月各地公示的处罚里，基层医疗机构、社区卫生服务站、乡镇卫生院、小型民营专科、定点药店占比明显抬升。
内蒙古本次被罚的 42 家机构中，相当一部分就是县域、乡镇层级的点位。基层机构最突出的一类违规就是用药与支付限定不符，通报文书里叫法繁多：诊断与用药不符、无指征用药、不合理用药、超限制用药、超性别用药、超医保限定支付、超药品说明书适应症用药、超出目录范围结算、将不属于基金支付范围的费用纳入结算、超范围售药，十多种表述，根源却是同一件事：不是单纯 “开错药”，本质是 “报错账”。
这里有三条极易混淆的边界线，也是医疗机构申诉最核心的争议点：
1. 医保限定支付范围，决定 “钱谁出”
超出限定条件，基金不予支付，但临床医生在医学层面可以开具药品，也就是 “临床能开，医保不一定能报”；
2. 药品说明书适应症，决定 “药能不能这么用”
部分超说明书用药存在临床循证依据，但不代表医保基金可以报销；
3. 诊疗规范，决定行为 “是否违法”
对应《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项（违反诊疗规范）。
实务中大量案件的争议焦点就在此处：很多情形仅属于医保支付不宜，却直接套用《条例》第三十八条第六项串换项目、将非医保项目纳入基金结算的罚则处理。
内蒙古本次飞检的基层典型案例就属于这类：某县卫生院被查出 “诊断与用药不符” 涉及 115 人次，违规金额 1218 元；同旗另一家卫生院同类问题涉及 41 人次，违规金额 776 元。这类违规是按人次筛查锁定疑点，不是按涉案金额判定风险。哪怕单笔金额极低，一旦累积人次多，照样立案处罚。呼和浩特市今年 8 月公开曝光的 6 起典型案例，几乎全是基层的影子：和林格尔县三铺社区卫生服务站普通针刺灸项目超出医保目录单价收费，造成基金损失 33003 元，被责令退回违规基金 63003 元，超标准收费部分按 1.5 倍处 49504.5 元罚款；武川县哈拉合少乡大庙村卫生室未执行医保统一的 2-10 元诊查费定价标准，超标准多收 356 元，被按 2 倍处 712 元罚款。
别小看这笔几十元、几百元的 "小钱"。过去基层机构常抱有 "金额小、没人查" 的侥幸，但如今大数据筛查已穿透到门诊、购药明细，小额高频违规被系统批量识别。定点机构信用评价体系一步步收紧，小额累计违规同样下达正式行政处罚，而不只是协议约谈整改 —— 额度再小，也是一张盖着红章的行政处罚决定书。
02
第二场战役：追溯码当 "哨兵"，阶梯倍数罚款落地
这是 8-9 月最硬的一仗。国家医保局 2026 年打击医保药品领域违法违规专项行动分为两阶段，第一阶段 4 月至 7 月、第二阶段 9 月至 11 月，分别于 4 月初和 9 月初下发一批药品追溯码重复结算疑点线索。8-9 月，正是第二阶段线索落地、批量核查处置的高峰。
技术监管双轮驱动，一边是药品追溯码穿透药品回流链条；另一边是收费数据比对，重复收费成为最容易被系统识别的违规类型，几乎不需要人工研判，数据一比对就能锁定疑点。
内蒙古飞检实操：多档位罚款倍数，直接决定最终罚没金额
本次飞检完整落地多档裁量倍数，从轻到重档位清晰：
- 1.0 倍档：一档到底金额大、无任何从轻情节，例如某旗人民医院重复收费罚没案例；
- 1.1 倍档：从轻处罚机构主动配合调查、主动整改，大量基层卫生院、药店适用该档位；
- 1.2 倍档：重复收费、金额较大无加重情节某口腔医院 21.4 万→罚款 25.68 万
- 1.25 倍档：积极配合核查、如实陈述事实、主动整改两家乡镇卫生院适用；
- 1.5 倍档：一般处罚标准，使用最广泛某市某卫生院基金损失 2.12 万，罚款 3.18 万，大量社区卫生服务中心落在这一档；
- 1.6 倍档：多项违规叠加、无从轻情节社区卫生服务中心违规 1.08 万，处罚 1.74 万；
- 5.0 倍顶格处罚：追溯码重复扫码，无法提供对应批次发票、随货同行单（回流药）某零售药店基金损失 5.6 万，罚款 25.31 万元。
简单来说：不是退了多少钱，就按多少钱去算罚款，协议处理部分不计入行政处罚基数。机构自查、应对飞检时，必须分清两类问题边界。
国家医保局今年 5-6 月连续五期曝光定点药店专项飞检典型案例，细节触目惊心：海南三亚一家药房把 "花露水" 串换成抗病毒口服液刷医保，检查组调取进销存数据时网络线路竟被人为剪断，法定代表人在问询中突然 "晕倒"，十分钟后自行苏醒；海口一家药店店员用微信接收老板发来的参保人医保凭证截图，空刷 "安宫牛黄丸"；乌鲁木齐一家药房店长，把自己用医保报销 20.1 元一盒买来的药，转手在自家店里加价到 38 元卖给下家，一进一出净赚 31.6 元差价。
9 月 21 日国家医保局再度发文警示：医保、药监、公安等部门将联合对倒卖 "回流药" 黑色产业实施全链条穿透式打击，无论是伪造票据 "洗白"，还是转移到自费渠道、网络渠道隐蔽销售，都逃不过追溯码的全程追踪。监管逻辑已经从 "现场看账本" 升级为数据先行、线索导向、现场复核取证。
03
第三场战役：从 "罚机构" 走向 "机构 + 个人" 双重追责
通读 8-9 月全国各地公开的处罚文书，一个信号越来越清晰：只追回基金，已经远远不够。
按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，查实违法违规，除追回基金损失，还要视情节处骗取金额 1-5 倍罚款；同时，医务人员医保支付资格记分、约谈负责人、移送卫健部门，情节严重的解除医保协议，涉嫌犯罪的移送司法机关。今年 4 月国家医保局印发的专项行动通知，把处置链条列得明明白白：约谈提醒→限期整改→暂停医保结算→解除服务协议→医保支付资格记分→移送行业主管部门、司法机关、纪检监察机关，一环扣一环，层层加码。
内蒙古乌兰察布一家社区卫生服务站就是活样本 —— 执业医师、护士、中医师多次从参保人手里低价收药再在站内销售，最终协议被解除、3678 元基金被追回，还按 2 倍处了 7356 元罚款，涉事医务人员被严肃处理。
DRG/DIP 全面推行的背景下，高套编码、分解住院、低指征入院、挂床住院、套餐式过度检查，成了飞检攻坚的重点。呼和浩特五洲医院就栽在这上面：技术规范已明确 "人工流产术项目内涵包含宫颈扩张操作"，该院却在 2024 年 4 月至 10 月为 36 名参保人叠加收取宫颈扩张术费用，1596.51 元损失按 1.5 倍处 2394.76 元罚款。很多医院以为编码只是病案科的事，实际上临床医生怎么写病历、怎么选项目，直接决定分组结果 —— 病历书写瑕疵、虚记项目，在飞检中会直接转化为违规事实和罚款金额。
04
42 张罚单，给所有机构敲响的警钟
内蒙古 42 家机构集体踩坑，真正可怕的不是主观骗保，而是长期管理松懈带来的习惯性风险，结合本次飞检暴露的两大高频违规，机构风控要抓住四个核心要点：
其一，厘清临床诊疗与医保支付边界，规范用药结算。区分医学临床合理性和医保目录限定支付条件，临床可用药≠医保可报销；门诊住院开方系统增设医保限定支付弹窗提醒，药学审方同步核查医保支付条件，超限定用药必须走自费，严禁直接纳入统筹结算。
其二，吃透诊疗项目内涵，严控重复收费风险。定期梳理收费项目，项目内涵已包含的操作禁止叠加计费，定期优化医嘱收费模板；HIS 系统升级、补丁更新后必须开展结算全流程测试，设置出院自动停止按日计费规则，定期开展医嘱、病历、收费明细三方数据自查比对。
其三，基层机构不能抱着 "小额没事" 的心态。金额小，同样触发正式行政处罚，记入信用公示，影响机构的医保协议信用等级，甚至决定明年还能不能拿到医保定点资格。飞检按人次锁定疑点的模式，让小额批量违规无处藏身。
其四，自查自纠不能流于纸面。国家医保局多次点名部分机构自查敷衍、对问题清单视而不见。现在的逻辑是：你自己没报出来的，检查查出来，处罚只会更重。药品耗材进销存、追溯码管理必须闭环，药店、基层医疗机构尤其要重视：医保结算销量、实际出库库存、药品追溯码三者必须对得上，现金购药也不能随意复用追溯码，否则直接触发回流药疑点预警，一次对不上账，就是一次立案调查的开端。
42 家机构，42 张罚单，撑起一地飞检九成处罚，不是孤立事件，而是全国医保监管的缩影。8-9 月的飞检、专项整治持续加压，监管早已不是阶段性的运动式检查，而是大数据预警 + 飞行检查 + 交叉互查 + 信用公示 + 联合惩戒的常态化闭环。内蒙古还从今年 1 月 1 日起施行医保新规，将视频监控、大数据筛查、智能预警等技术手段写入常态化监管，剑指空刷套刷、串换商品、伪造处方等行为。
对于各级医疗机构，与其等飞检上门再接收罚单，不如把医保合规内嵌进临床、病案、收费、药房的日常流程里，把风险消解在内部自查阶段。医保基金监管的逻辑已经清晰：守好 "看病钱救命钱"，既要打击主观欺诈骗保，更要倒逼全行业补齐日常管理短板，减少那些因制度漏洞、流程疏漏产生的大量无意识违规。
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