*仅供医学专业人士阅读参 考
有些线索藏在皮肤，答案却在全身。
作者：酒酿冰奶
一块怎么也治不好的髋部红斑，竟是致命肺病的开端。74岁女性按蜂窝织炎多轮抗感染后，皮损仍持续加重；一个月后，她突发呼吸困难和咯血，并迅速出现纵隔气肿、心包积气及双侧气胸。肌力正常、肌酸激酶不高，真正藏在背后的却是抗MDA5抗体阳性皮肌炎。
一、病例介绍[1]
患者女性，74岁，2024年9月因右髋外侧红斑伴肿胀2个月就诊于全科，诊断为蜂窝织炎。口服氟氯西林1g每日4次共7天无效；局部超声提示皮下水肿，未见皮下积脓。此后转入医院接受静脉治疗并请皮肤科会诊，完成替考拉宁疗程后， 予氯倍他索乳膏及延长疗程的多西环素治疗，随后出院 。
1个月后，患者因急性呼吸困难和咯血至急诊，由呼吸科收治。8周内体重非自愿下降9kg；大腿外侧皮疹加重并有脓性渗出，手部与前胸出现新发皮损，伴盗汗、发热、全身乏力。全身CT与肺动脉CT血管成像未发现血栓，亦未见肿瘤征象，但显示双肺基底部外周及小叶周围实变（图1A）。
风湿科会诊确认了关键的皮肤体征：双手Gottron丘疹、前胸V字征、背部披肩征；四肢肌力未受累。肿瘤标志物中仅癌胚抗原轻度升高。双侧股部磁共振成像（MRI）示近端弥漫性皮下水肿，短时反转恢复序列（STIR）上双侧臀大肌信号不对称增高，左侧更著（图1B）。团队对右髋皮损取活检并送检肌炎抗体谱，同时开始口服泼尼松龙40mg/d、每2周减量10mg，并安排风湿科门诊启动改善病情治疗，患者于入院2周后出院。
图1：初诊影像：A为胸部CT，示双肺基底部外周及小叶周围实变；B为双侧股部MRI短时反转恢复序列（STIR），示臀大肌信号弥漫不对称增高及枪套征区域皮下水肿 [1]
出院2周后，患者因24小时内进行性加重的呼吸困难再次入院。复查肺动脉CT血管成像显示广泛心包积气与纵隔气肿（图2）、双肺尖气胸（图3），双肺基底部实变较前加重并出现片状磨玻璃影；同时新发吞咽困难。
图2：复查肺动脉CT血管成像：A箭头示心包积气，B箭头示纵隔气肿，同时可见双肺基底部外周及小叶周围实变较前明显进展 [1]
图3：同期胸部CT：双侧箭头示双肺尖气胸 [1]
患者接受美罗培南联合克拉霉素抗感染及高流量氧疗，未行无创通气，也未升级至有创通气，在高依赖病房接受管理；风湿科给予甲泼尼龙1 g/d冲击3天联合静脉注射免疫球蛋白。遗憾的是，尽管强化免疫抑制， 患者仍因血流动力学衰竭迅速恶化，于首次入院后2个月死亡。死后回报的皮肤活检 结果显示界面性皮炎，符合皮肌炎 （图4）；肌炎抗体谱示抗MDA5抗体阳性，同时抗Ro-52抗体阳性。
图4：右髋皮损活检（苏木精-伊红染色）：界面性皮炎，符合皮肌炎 [1]
病例学习
▌1.抗生素无效的「蜂窝织炎」，什么时候该想到皮肌炎？
本例最初的判断并非不合理：局部红斑、肿胀确实符合蜂窝织炎。问题出在后续：口服和静脉抗菌治疗接连失败后，最初的诊断假设没有被及时推翻。提示自身免疫性病因的信号其实早已出现：皮损范围持续扩大、抗菌治疗完全无反应、伴随明显的体重下降与盗汗，随后又出现手部和前胸的新发皮损。此时若完成一次系统的皮肤查体，Gottron丘疹、V字征、披肩征或Holster征（枪套征，即髋外侧的紫红色斑片），就足以把诊断方向从感染转向皮肌炎。本例最初被当作「蜂窝织炎」的髋外侧红斑，很可能正是Holster征。需要特别强调的是，无肌病性皮肌炎是一个易踩的陷阱：患者四肢肌力正常、肌酸激酶不高，「没有肌炎」的印象会削弱临床对皮肌炎的怀疑。而抗MDA5抗体阳性者恰恰以皮肤表现突出、肌肉受累轻微为特征，皮肤溃疡尤其提示可能合并间质性肺病。
▌2.抗MDA5抗体阳性为什么如此凶险？
危险主要来自快速进展型间质性肺病。一项纳入29项队列、共2645例患者的荟萃分析显示，快速进展型间质性肺病是该病最强的死亡危险因素；高龄、男性，以及铁蛋白、C反应蛋白、肌酸激酶和乳酸脱氢酶升高同样与死亡相关，而淋巴细胞计数和氧合指数较高者预后相对较好 [2] 。
另一项纳入27项队列、共2579例患者的荟萃分析进一步指出，发热、皮肤溃疡、关节炎，以及C反应蛋白、乳酸脱氢酶、铁蛋白、红细胞沉降率、KL-6升高，抗Ro-52抗体阳性、抗MDA5抗体高滴度，淋巴细胞与白蛋白降低、氧合指数下降，均为发生快速进展型间质性肺病的预测因素 [3] 。回看本例：74岁高龄、发热、体重明显下降、抗Ro-52抗体阳性，就诊时已有双肺基底部实变——几乎每一条都落在高危一侧。
▌3.出现纵隔气肿意味着什么？治疗还能更早、更强吗？
自发性纵隔气肿是极其重要的预警信号。一项纳入119例肌炎相关间质性肺病患者的回顾性研究显示，发生自发性纵隔气肿者病死率为34.8%，未发生者为7.3%；在抗MDA5抗体阳性亚组中，这一差距进一步拉大到53.3%与4.0%[4] 。 自发性纵隔气肿的发生 可能与肺泡及间质损伤后气体沿支气管血管束进入纵隔有关；正压通气可能进一步增加漏气和气压伤风险。
治疗的核心在于“早”与“联合”。一项多中心前瞻性研究纳入29例新发抗MDA5抗体阳性皮肌炎合并间质性肺病患者，采用大剂量糖皮质激素、他克莫司与静脉环磷酰胺三联方案，6个月生存率为89%，显著高于历史对照组阶梯升级治疗的33%；治疗中需警惕巨细胞病毒再激活等机会性感染，难治者可加用血浆置换 [5] 。近年也有研究尝试依据纵隔气肿与气胸的范围建立分期，以指导预后判断 [6] 。
回顾性看，本例首次住院时仅使用泼尼松龙，并计划后期再加用改善病情药物，可能未能覆盖抗MDA5相关快速进展型间质性肺病所需的早期联合免疫抑制。对于临床高度怀疑且肺部病变快速进展者，在积极排除感染等重要鉴别后，不宜因等待抗体结果而延迟强化治疗。常见的鉴别方向见表1。
表1：抗MDA5抗体阳性皮肌炎的常见鉴别诊断
这一病例提醒我们，抗菌治疗无效的「皮肤感染」值得重新审视，而抗MDA5抗体阳性皮肌炎的治疗窗往往以周计算。当皮损、体重下降与肺部影像异常同时出现时，尽早完成肌炎抗体谱、皮肤活检和高分辨率胸部CT，并在结果回报前就按高危方案启动治疗，可能是改变结局的关键一步。
参考文献：
[1] Bond T, Kanani K, Pansuria M, et al. Pneumomediastinum and pneumopericardium in rapidly progressive interstitial lung disease secondary to anti-MDA5 dermatomyositis. Clin Case Rep. 2025;13(10):e71304.
[2] Xie H, Zhang D, Wang Y, et al. Risk factors for mortality in patients with anti-MDA5 antibody-positive dermatomyositis: a meta-analysis and systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2023;62:152231.
[3] Liu T, Ji X, Wei Y, et al. Predictors of rapidly progressive interstitial lung disease in anti-MDA5 dermatomyositis: a meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2026;65(7):keag311.
[4] Abe K, Furuta S, Kobayashi Y, et al. Prognosis of spontaneous pneumomediastinum occurring in dermatomyositis or polymyositis patients with interstitial lung disease according to antimelanoma differentiation-associated gene 5 antibody status: a retrospective cohort study. RMD Open. 2023;9(1):e002770.
[5] Tsuji H, Nakashima R, Hosono Y, et al. Multicenter prospective study of the efficacy and safety of combined immunosuppressive therapy with high-dose glucocorticoid, tacrolimus, and cyclophosphamide in interstitial lung diseases accompanied by anti-melanoma differentiation-associated gene 5-positive dermatomyositis. Arthritis Rheumatol. 2020;72(3):488-498.
[6] Jin J, Xu W, Wang H, et al. Spontaneous pneumomediastinum and/or pneumothorax in anti-MDA5 dermatomyositis: a refined staging system. Respir Res. 2025;26(1):281.
责任编辑：舒舒
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