01
案件简介
患者于女士，22岁青年女性，受凉后高热40℃伴恶心呕吐，对症治疗稍缓解后，突发四肢抽搐、口吐白沫，抽搐持续不缓解，由区医院转入省医院神经内科监护室，诊断为中枢神经系统感染。
入院后予抗病毒、抗癫痫、脑保护等综合治疗，但癫痫仍持续发作，入院第19天经抢救无效死亡。死亡诊断：癫痫持续状态、病毒性脑炎、弥漫性脑水肿、脑疝、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、肾功能不全等18项。死亡原因为癫痫持续状态、弥漫性脑水肿、脑疝形成。
家属认为省医院存在医疗过错，起诉索赔108万余元。经电子病历鉴定、医疗事故技术鉴定、医疗损害鉴定三重鉴定，两级法院审理，最终判决医方承担40%责任，赔偿43万余元。
02
电子病历签名复用，
是程序瑕疵还是伪造病历？
电子病历鉴定显示，九份形成于不同时间、针对不同诊疗事项的知情同意书（深静脉置管、气管插管、病危通知等），其患者签名和指纹图片存在两组“完全重叠”。鉴定指出，同一人多次签名的笔画特征和捺印纹路不可能完全重合，认定医方存在签名重复使用操作。
患方主张这是系统性伪造，依据《民法典》第122条应直接推定医方全责。法院最终认定：签名复用属于程序性瑕疵，而非伪造病历——因为病情记录、用药明细、检查结果等核心诊疗事实并未被篡改，两家鉴定机构均基于真实诊疗事实作出鉴定。但这一行为严重侵害患者知情选择权，是医方过错的加重情节。
由此引出第一个医学问题：为什么这些“知情同意”如此重要？
因为癫痫持续状态（SE）是神经科极危重症，治疗中常需气管插管、机械通气、深静脉置管、持续静脉麻醉药物泵入等有创操作，每一项都伴随明确风险。青年患者起病急、病情进展快，家属往往在毫无心理准备的情况下被推入ICU，充分的知情告知不仅是法律义务，更是帮助家属理解病情、配合治疗的关键环节。
03
医方到底错在哪里？
（一）抗癫痫用药未随肾功能调整
鉴定指出，患者血生化提示肌酐升高（肾功能损伤），而咪达唑仑、丙戊酸钠主要经肝肾代谢，医方未调整剂量，可能加重肾损伤及癫痫控制难度。
【医学解析】丙戊酸钠主要经肝代谢，代谢产物经肾排泄，说明书明确肾功能不全患者可能需要减量——且血药浓度监测可能误导，因为蛋白结合率改变后游离药物浓度升高、总浓度却正常，应根据临床反应而非化验单数值调量。咪达唑仑活性代谢产物经肾排泄，危重病患者消除半衰期可延长6倍，持续泵入时极易蓄积，导致苏醒延迟、呼吸抑制延长。青年患者病情重、多脏器受累，用药必须动态评估器官功能，照搬常规剂量是临床大忌。
（二）脑水肿评估过于被动
鉴定指出，患者入院即有脑水肿倾向，头颅CT提示肿胀加重，但医方仅凭瞳孔变化评估，未结合影像学、脑脊液综合判断，脱水治疗未及时优化，加速脑疝形成。
【医学解析】瞳孔不等大、对光反射消失是脑疝的晚期体征，一旦出现，干预窗口极窄。规范的脑水肿评估应是多维度的：意识状态（GCS评分）、头痛呕吐等颅内压增高症状、头颅CT动态变化（脑沟变浅、脑室受压、中线移位）、必要时颅内压监测。
从发病机制看，病毒性脑炎继发SE时，血管源性脑水肿（病毒破坏血脑屏障）与细胞毒性脑水肿（SE持续放电致脑代谢衰竭、钠泵功能障碍）同时存在、互为因果，形成“炎症→脑水肿→癫痫加重→代谢衰竭→脑水肿加重”的恶性循环。青年患者脑代谢旺盛，这一恶性循环进展极快，主动识别、早期脱水阻断是救命关键。
（三）颅内感染随访不足
鉴定指出，医方仅依据区医院的脑脊液结果，入院9天病情进展时未复查脑脊液，导致抗感染方案缺乏调整依据。
【医学解析】脑脊液常规、生化、病原学检查是中枢神经系统感染疗效评估的金标准。动态复查才能判断感染是否控制、是否需要调整方案。病毒性脑炎本身有自限性，但继发SE、脑水肿加重时，病情可能从单纯病毒感染转向免疫相关损伤或继发并发症，此时复查脑脊液是调整治疗的客观依据。“一次检查定终身”在危重感染中是不可接受的。
04
为什么是40%？
医疗损害鉴定给出的过错参与度建议是30%（区间16%–44%），一审判40%，二审维持。这10%的上浮，正是对电子病历签名复用这一程序违法的否定性评价。
从因果关系看，患者死亡的直接病理链条是：病毒性脑炎→癫痫持续状态→弥漫性脑水肿→脑疝→中枢性呼吸循环衰竭。该疾病本身致死率极高，即使规范治疗，青年危重脑炎继发RSE的病死率仍居高不下。医方四项过错并非死亡的直接原因，但客观上延误了病情判断、削弱了治疗效果，与死亡后果存在相当因果关系。
医方另一项上诉理由是“患方拒绝手术”。CT提示脑疝后医方建议手术，患方拒绝。但鉴定已认定医方沟通不到位、未充分履行告知义务，叠加电子病历签名复用削弱了告知行为的真实性证明，法院未采纳这一抗辩。这提示我们：在危重病情面前，充分、有效的沟通质量，直接决定了医院在纠纷中能否有效免责。
05
青年癫痫的特别提示
本案患者22岁，属于青年群体。青年时期的癫痫发作与老年、儿童有显著不同：
第一，病因不同。青年新发癫痫更常见于中枢神经系统感染（病毒性脑炎）、外伤、自身免疫性脑炎、脑静脉窦血栓等急性病因，而非老年常见的脑血管病、肿瘤，也非儿童常见的遗传性、发育性病因。青年朋友若出现“感冒发热后突然抽搐”，绝不能当作普通高热惊厥处理，必须警惕脑炎可能，尽早就医。
第二，病情进展快。青年脑代谢旺盛、代偿能力强，但也意味着一旦发生SE，细胞毒性脑水肿进展迅猛，短时间内即可出现脑疝。SE的诊断阈值已从传统的30分钟前移至5分钟——发作5分钟以上不缓解即应按SE紧急处理，越早终止发作，脑损伤越轻。
第三，治疗分层要清晰。一线苯二氮䓬类（地西泮、咪达唑仑）即刻终止；二线丙戊酸钠、左乙拉西坦静脉制剂；若发展为RSE，需在ICU气管插管条件下用咪达唑仑或丙泊酚持续麻醉泵入，脑电监测下维持痫样放电消失24–48小时，再逐渐过渡口服药。初始治疗剂量不足、启动延误，是SE恶化的最常见人为因素。
这起22岁青年女性的悲剧，既是医疗纠纷，也是一堂关于神经急危重症的公开课。病毒性脑炎继发SE本身凶险，但规范的诊疗、动态的病情评估、充分的医患沟通，每一个环节都可能影响最终结局。医学有局限，但专业性要求我们在每个节点做到及时、充分、规范；法律则通过责任承担，倒逼医疗质量持续改进，守护每一位青年患者的生命健康。
*图片由AI生成
参考资料
[1] 中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南（2025版）.
[2] 终止癫痫持续状态发作的专家共识.
[3] 高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识.
[4] 丙戊酸钠、咪达唑仑药品说明书.
[5] 《中华人民共和国民法典》第1219条、第1222条.
[6] 本案案情及两级法院审理材料.
编辑 | 柯弋
排版 | 柯弋
审核 | 桃子
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