广东河源曝出一起特大医保骗保案件，打破了众多药店经营者的认知误区：就算只是刷医保个人账户，只要没有定点资质，照样属于欺诈骗保，金额超标直接追究刑责。
一、案件始末
紫金县安康药店早在 2025 年 4 月就被取消医保定点资格，按照规定必须彻底停止所有医保结算业务。 但该店铤而走险，勾结多名网络中介线上引流顾客，收取 10%~11.5% 高额手续费，收集参保人电子医保码大规模套现。顾客扫码走个人账户结算，药店扣除手续费后返还现金，累计涉案金额高达683.92 万元。
案件由群众通过 12345 政务热线举报，医保部门调取消费流水、现场固定证据，目前全部线索已移交公安机关立案侦查，经营者面临刑事追责。
二、药店最大误区：个人账户≠随便刷
很多老板固执认为：医保个人账户是参保人自己的钱，刷码套现不算骗保。 监管明确口径：个人账户资金统一纳入医保基金监管范围。门店一旦被取消定点，再使用医保码结算、套现，一律定性为欺诈骗保，金额巨大直接移送司法机关。
一句话红线：定点资格被取消，立刻停用全部医保扫码设备，任何医保结算操作都不能碰。
三、曝光 4 类药店高频医保违规红线
本次通报同时列出全国药店最容易踩坑的 4 类行为，一经查实从严处罚：
- 终止医保协议后继续医保结算（本案，涉刑风险最高）
- 违规套取个人账户资金：收手续费、现金返还，把医保余额变现
- 串换商品结算：保健品、食品、日用品替换成药品刷医保 只要系统录入药品和实际卖出商品不一致，就是串换骗保。
- 无处方销售处方药并走医保结算 无处方售药 + 医保结算，同时触犯 GSP 管理规定与医保协议。
现在医保监管早已不再只有现场抽查，大数据后台自动比对进销存、结算流水、顾客消费轨迹，小额高频、线上中介引流、规避监控交易等新型套路，都会被系统自动预警锁定。
当下新型骗保手段：线上社交软件对接客源、到店避开监控交易、复用旧药品追溯码违规结算。这类操作是近期飞行检查重点核查内容。
⚠️重点提醒：骗保案件实行金额合并核算，哪怕单笔金额很小，日积月累总额达标，同样要承担刑事责任。
五、行业转型：别再靠医保刷账牟利
近年来药店客流下滑、毛利收缩，不少门店动起个人账户套现的歪心思。 随着个人账户白名单制度落地，非医疗类商品将全面禁止医保支付，结算系统还会增加事前拦截功能，从源头堵死骗保空间。
依靠医保刷差价的时代已经结束，药店长久经营，只能回归药学专业服务。
定点药店自查清单（可直接转发收藏）
- 核查门店医保定点状态，取消定点后立刻停用所有医保结算设备；
- 食品、保健品、日用品严禁录入药品编码，禁止刷个人账户；
- 处方药做到先有处方、再销售、后医保结算，处方完整留存；
- 严禁中介引流、个人账户套现、虚增销售等骗保行为；
- 定期核对医保流水，系统结算品类必须与实物完全一致。
河源这起 683 万大案，给全国所有药店经营者敲响警钟：医保定点资质是核心资产，一旦丢失还触碰骗保红线，门店与经营者都将付出难以承受的代价。
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