400元到底贵不贵？光看这个数说不清楚，得把它放到农民的收入里比一比。
2025年全国农村居民人均可支配收入是24456元，中位数是20711元。对一户收入在中位数上的农民来说，一个人交400元，差不多占他一年收入的2%。
再往回看，2003年农民人均纯收入2622元，那时候一个人交10元，还不到收入的0.4%。二十多年里收入涨了9倍多，保费涨了40倍。
所以农民嫌贵，并不是他们算不清账，而是账算得太清楚了。10月9日，国家医保局在全民参保宣传月启动仪式上定了明年的标准：2027年城乡居民医保个人缴费最低标准还是400元，人均财政补助再加24元，到724元。
从2025缴费年度开始，400元已经连续三个年度没动。很多人觉得这是国家在让利。
我看更像是在踩刹车，因为再往上涨，最先撑不住的是这个制度本身。
先看一个容易被忽略的数字：个人出的那一份到底占多少。
2003年新农合刚起步，个人交10元，中央和地方合起来补20元左右，个人大约出了三分之一。到2027年，人均筹资是1124元，个人交400元，占比约36%。
二十多年下来，个人分担的比例基本没变，变的是整个盘子。当年报销封顶线只有5000元，很多大病报不了；现在能报的药多了，报销线也高了，医疗费用整体上去了。
保费并不是凭空涨起来的。真正的矛盾是，盘子长得太快，农民收入跟不上。这个矛盾在参保人数上表现得最明显。
2019年到2025年，居民医保参保人数从10.25亿降到9.42亿，减少了约8300万。同一段时间职工医保增加了6000万，所以这8300万不能全算成"跑了"。
到今年5月底，居民医保减少246万，职工医保增加716万，单看这一年，转出去的人比流失的人还多。但拉长到这六七年，中间有两千多万人的缺口，是真正离开了医保体系。
湖南做过一次调查，七成以上不参保的人说首要原因是收入低、交不起。也就是说，这些人不是不信医保，是手头确实紧。
人走了，为什么是大问题？打个比方，医保有点像一桌人AA吃饭。
饭量小的人觉得不划算，先走了，剩下的人每人分摊的钱就更多；分摊一多，又有人坐不住，跟着走。在保险行业里，这叫逆向选择。
最先退出的通常是年轻人和身体好的人，留下来的多是老人和慢性病患者，基金花得越来越快。这时候如果靠涨价来补缺口，等于把下一批人也赶走。
美国就有现成的例子：从2019年起，奥巴马医改里不买保险的罚款降到了零，此后关于健康人退出、保费上涨的争论一直没停。
德国、日本是法律规定居民必须参保，我国居民医保是自愿参加，强制这一招用不上，只能靠价格和规则把人留下。
所以，400元不动不是额外照顾，而是这个制度能继续运转的前提。价格不能用来赶人，规则就得用来留人。
从2025年起，除新生儿等特殊人群外，错过集中缴费期或者断缴的人，补交以后要等3个月才能报销，每多断一年，再多等1个月。
另一方面，连续参保满4年以后，每多交一年，大病保险的最高支付限额原则上至少提高1000元。
昆明的规定更严：明年1月31日以后才交，有待遇等待期；拖到7月1日以后，要自己承担全部筹资，也就是1124元。这样算下来，400元其实是按时缴费的价格，拖着不交的原价接近三倍。
这套办法很像买火车票，早买有折扣，临上车再补票就得多花钱。"没病不交、病了再补"的做法，现在基本行不通了。
个人不多交，钱就只能从财政出。现在财政补助大约占居民医保总筹资的65%，这七百多元全部进入统筹基金，不进个人账户。
缴费页面上只显示400元，国家替每个人另外垫的那部分，很多人并不知道。但财政的增幅也在变小：2025年人均补助增加30元，明年只增加24元，地方财政压力不小。
基金同样不宽裕。今年前三季度，全国基本医保统筹基金收入2.3万亿元，支出1.75万亿元，单看数字还算多；居民医保收入同比增长约13%，不过官方已经说明，这是部分省份调整了预收保费的入账年度，年底会回到正常水平。
2025年全年，居民医保收入1.12万亿元，支出1.07万亿元，只结余了大约500亿，不到收入的5%。
个人这边不能多收，财政加钱越来越慢，基金结余又这么少，剩下的办法就是少花冤枉钱，包括药品耗材集中采购、按病种付费、严查骗保，这几件事以后只会抓得更紧。
还有一点要说清楚：400元是全国最低标准，各地交多少并不一样。
天津分两档，低档450元，高档1130元；吉林在400元之外，还要交25元长期护理保险，2009年以后出生的人不用交这一项。困难群众有专门的资助。
以安徽宿州明年的标准为例，特困人员和孤儿个人不用交钱，低保对象由政府补340元、个人交60元，防止返贫致贫监测对象补220元、个人交180元。同样标着400元，实际是按家庭经济条件分了好几档，这比所有人交一样多更合理。
不过我认为，这里还有一个容易出问题的地方：身份认定要是没有及时办好，系统就按全价扣款，补贴到不了该拿的人手里。政策有了，手续上的问题还得解决。
往后几年，我的判断是：居民医保的主要矛盾，会从"交多少钱"变成"谁在交、钱怎么花"。8月发布的全民医保"十五五"规划，要求基本医保参保率每年保持在95%左右，个人、单位、政府的筹资责任要更平衡，这意味着个人缴费短期内很难大幅上调。
另一方面，结构问题在加重。9月，国家医保局等七个部门启动了为期三年的专项行动，重点推动灵活就业人员和新就业形态劳动者参加职工医保，灵活就业人员的缴费年限可以按月累计。
年轻人转去交职工医保，对他们自己是好事；可这样一来，居民医保里老人的比例会越来越高，花钱的人越来越多，交钱的人越来越少。这个缺口怎么补？
10月16日在全国上线的医保钱包2.0提供了一个办法：职工医保个人账户里的钱，可以跨省给近亲属用，今年底前还要做到被共济的家人在外省看病买药也能用。比如儿子在城里上班交职工医保，账户里的钱可以给老家父母买药看病。
我认为这一步很关键。它通过家庭，把职工医保和居民医保连了起来：年轻人人虽然转出了居民医保，他的钱还能照顾到留在里面的父母。
在不强制参保的情况下，这可能是让两套制度互相补充最现实的办法。再往后，农民最在意的会是报销，而不是保费。
按照规划，居民医保目录内住院费用的基金支付比例稳定在70%左右，2029年前基本实现省级统筹，报销政策向基层医疗机构倾斜。
新版医保药品目录预计11月发布，124个目录外药品进入了谈判竞价环节，涉及肿瘤、罕见病、慢性病和儿童用药，明年1月1日起执行。常用药能不能进目录，农民感受最直接。
准备缴费的家庭，先办好三件事：一是查清本地的缴费档次和截止时间，吉林截止到12月31日，湖南、云南截止到明年1月31日；二是家里有低保、特困等身份的，先把认定办下来再交钱；三是家里有人交职工医保的，看看个人账户能不能共济给家人用，别让钱一直闲着。
回头看这二十多年，新农合变化最大的其实不是价格，而是钱从哪里来。刚开始，它是农民自己凑钱、政府补一部分的互助；现在国家出了大头，城里工作的子女还能通过医保钱包帮老家的父母。
400元能稳住几年，一看控费有没有效果，二看年轻人愿不愿意留下。
最后想问大家一个问题：一项保险最值钱的是什么？
我认为不是哪一年少交了二三十元，而是每个参保的人都觉得，留在这里面比离开更划算。只要大多数人还这么想，这个制度就能一直运转下去。
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