来源：护视 ID:hushi120 原创 作者：曾令元 朱丹 谢丽 李碧稳 / 华中科技大学同济医学院附属同济医院（领取稿费，请加小编微信：yyxxzz520）
前言
在医疗领域中，医嘱常常被视为康复之路上的关键指引，患者们满怀期待地遵循医嘱，渴望恢复健康。然而，有时候看似平常的医疗操作，却可能隐藏着意想不到的风险。接下来要讲述的这个案例，其核心便是遵医嘱灌肠所引发的惊险一幕。
灌肠，作为一种常见的诊疗手段，常用于清洁肠道、辅助检查或治疗部分肠道疾病等方面。在多数情况下，只要医护人员操作规范，患者配合得当，它都能顺利进行。但看似常规的遵医嘱灌肠，实则也潜伏着风险。如灌肠液及灌肠工具选择不当、灌肠压力过大、操作手法不当或操作中病情观察不细致等都可能引发意外。特别是患儿严重腹胀时，肠道高度扩张，肠壁变薄、黏膜脆弱，灌肠易致黏膜损伤出血、增加感染甚至肠穿孔，危及生命。
本科收治了一例肠梗阻致严重腹胀的患儿，在精细护理和对症治疗后好转出院，现报道如下：
一、病例介绍
患儿，女，7个月26天，因“便秘7月余”收入我科，诊断为肠梗阻与便秘，患儿腹部明显膨隆，张力高，肚皮紧绷发亮，未见明显胃肠型及蠕动波，无压痛无反跳痛，未触及明显包块，肛门无狭窄，肛门退指无血染，退指后有少量粪便及气体排出，行胃肠减压后腹胀未见明显缓解，报告上级医师，经医师综合讨论后，下达结肠灌洗遗嘱，为缓解患儿腹胀情况，当班护士立即尝试遵医嘱给患儿行结肠灌洗，鉴于患儿腹部张力大、便秘时间长且年龄较小等因素，护士操作时格外轻柔。然而，在灌入100ml生理盐水后，未见液体流出，患儿腹胀反而加重，面色变得苍白，呼吸也愈发急促。
当班护士当机立断停止灌肠，并即刻报告医生，遵医嘱迅速进行急诊腹部平片检查，同时密切监测病情变化，完善术前准备。腹部平片结果显示为危急值：中上腹肠管扩张伴气液平。医生随即与家属沟通，在急诊全麻下为患儿实施了结肠部分切除术+小肠部分切除术+回肠造口术+肠减压术，患儿症状最终得以缓解。
术后，患儿留置了胃管、肠造口及肠支撑管，并接受了常规护理。手术医生事后表示，术中发现梗阻肠段存在巨大的成型粪石，质地坚硬，短期灌肠基本上难以达到预期效果，在当时的情况下，反而会加重患儿病情，对当班护士及时停止灌肠的操作行为给予了高度赞扬。这位经验丰富的当班护士，灌肠时已是小心翼翼，听到医生的反馈后，不禁心中一惊，暗自庆幸没有盲目地执行医嘱。
二、 病例分析
该患儿手术切除多处肠段并行肠减压，术前腹部张力大、病情危重。若非护士果断停止灌肠并报告，可能引发休克甚至死亡等严重并发症，导致不良事件或医疗纠纷。
三、 如何预防灌肠风险
1、加强对患者的评估 加强患者评估：灌肠前，医生要充分了解病情、肠道状况及是否腹胀等，对肠道异常等患者谨慎考虑灌肠必要性与可行性。
2、优化操作流程 选择合适灌肠液及工具，如肠道敏感者选温和生理盐水或专用灌肠液，小婴儿可用柔软肛管等；严格控制灌肠压力，过程中密切观察并依情况调整；规范操作手法，动作轻柔并注意观察。
3、提高医护人员的专业素养 医护人员应加强对灌肠操作的学习和培训，掌握灌肠的相关知识和技能。在操作过程中，要严格遵守操作规程，确保操作安全。同时，要提高对灌肠风险的认识，及时发现并处理可能出现的问题。
四、针对本例患儿的护理措施
1.预警干预
①密切观察病情，持续监测生命体征，留意患儿面色及皮肤温度的改变，警惕休克的发生；关注患儿精神状态和意识，警惕电解质紊乱及应激症状，如低钠血症、低钾血症等可能导致的精神神经症状。
②关注腹部体征，查看腹胀是否加剧、腹痛程度及频率改变等，必要时禁食水，行胃肠减压，慎用止痛药，避免腹部受压。
③关注患儿的呕吐情况，记录呕吐次数、量及性质。
④准确记录排便排气情况，评估后轻柔灌肠，选择合适用具，控制灌肠液温度及入量，关注灌肠管情况，绞窄性肠梗阻禁忌灌肠，腹胀严重时慎行腹部按摩，异常时停止灌肠。每次排便排气后记录时间、量和性状，评估患儿肠道功能恢复情况。
2.管路护理
妥善固定肠支撑管，采用6号尿管制作肠支撑管，将体外部分固定在肠造口内，为防止管路缩进体内，末端可夹在造口袋封口处，体内部分则采用水囊固定防止脱出，定时用生理盐水冲洗肠支撑管，保持管路通畅；用3M肤色胶布妥善固定胃管，清晰标记胃管插入深度，准确记录引流液颜色、性状及量，保持胃管通畅，定时冲洗胃管及行口腔护理。
3.营养管理-肠内外序贯疗法
①肠外营养阶段：本例患儿术前及术后早期均需要禁食，长时间禁食易致营养缺乏。术后三天内，主要实施肠外营养，依据患儿体重、病情等因素精确计算如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质等各种营养成分的用量，在静脉输注时，采用输液泵精确控制输注速度，定时监测患儿血糖、电解质、肝肾功能等指标，及时调整营养配方。
②肠内营养过渡阶段：术后第4天，对肠道功能进行评估，选择适宜的肠内营养制剂，如整蛋白型、短肽型或氨基酸型制剂等，逐步过渡。肠内营养开始时，先给予葡糖糖氯化钠注射液每次30-50ml/h从胃管匀速泵入，采取“3+1”间歇输注法，即泵3小时停1小时，观察患儿耐受情况后再过渡到其他肠内营养制剂，根据患儿实际情况，逐渐增加肠内营养的量，同时减少肠外营养的量，最终实现完全肠内营养支持，促进肠道功能恢复。
4.以造口护士为主导的链式护理
①院内指导护理：这种护理模式高效且全面，其目的是为造口患儿提供连续性、系统性服务。本例患儿术后临时性肠造口需留置半年以上时间，家庭护理至关重要。造口护士会向家属详细讲解造口相关知识，并密切留意患儿造口的血运、颜色、性状等情况，及时处理造口并发症，如造口出血、水肿、缺血坏死等，同时指导患儿家属进行正确的造口护理操作，并监督他们的操作熟练程度，确保其能独立完成造口相关护理工作。
②出院随访支持：在患儿出院前，造口护士会与家庭主要护理人员沟通和交接，提供患儿的详细护理信息，从而形成从医院到家庭的无缝衔接。出院后，通过定期随访，如电话随访、线上视频指导或居家随访等方式，持续跟踪患儿的造口恢复情况，解答患儿家属在家庭护理过程中遇到的问题，适时调整护理方案，并给予心理支持和鼓励，提高患儿的生活质量及自我护理能力。
5.出院准备度护理
①制定干预方案：研究表明，出院准备度越高的患儿再入院率及非计划性就诊率越低，因此，在治疗间歇期照顾者需具备较高的出院准备能力。本科室组建了干预团队，制定了有照顾者共同参与治疗与护理决策的“患儿-照顾者二元干预方案”，采用回授法，分节点宣教并实施健康行为指导。
②设计游戏环节提高配合度：为提高患儿配合度，缓解照护疲劳，把疾病护理过程制作成游戏方案，设计了亲子游戏机制。比如模拟医护操作过程，增强亲子之间的互动和配合。
③建立线上联动保障延续性护理：同时为保证延续性护理的有效实施，团队成员通过线上联动与照护者建立了紧密联系，动态掌握患儿疾病进展，并为这类患儿开辟了再入院绿色通道，保证患儿后续治疗的及时性与便捷性。
六、病例反思与启示
1．病情复杂性与潜在风险 护士遵医嘱这一行为，从理论上说没有错，但必须结合实际情况具体问题具体分析。有些症状背后原因较为复杂，就像案例中的患儿一方面可能是自身存在尚未被察觉的特殊生理状况，比如肠道存在薄弱部位、有隐匿炎症或畸形，长期便秘导致肠道功能减退，肠道耐受性差，外力操作会加大肠穿孔、破裂的风险，亦或是对灌肠液体存在过敏或应激反应等等；另一方面，医护环节若稍有偏差，灌肠液温度、剂量把控失误等，同样会损伤脆碎肠黏膜、肠壁组织。
2．医疗操作中的注意事项 ①强化风险意识：医疗操作无小事，在执行医嘱的过程中，除了要做好三查七对，还应充分了解患者既往病史，精细把控每个环节，时刻保持警惕；②重视病情观察：高度重视操作中的病情观察，一旦发现疑问必须立即停止操作，不能仅仅依赖医嘱而忽视操作过程中的实际反应；③医护充分协作：医护之间应充分沟通，共同探讨患者的病情和最佳治疗方案。护士在执行医嘱过程中发现问题应及时与医生反馈，医生也应重视护士的观察和建议，共同为患者的安全负责。
3．医护人员专业发展与团队建设 ①个人能力提升：应鼓励医护人员“走出去”并“引进来”。医护人员除院内培训外，还应多外出学习交流，了解前沿知识和同行动态，增长自身见识，开阔思路，提升自身理论知识、操作技能及相关疾病风险识别能力，如此才能更好地保障患者的生命安全。②团队协作与风险评估：医院应建立完善的风险评估体系，对可能存在的风险进行全面评估，制定相应的应急预案。在团队协作方面，应加强科室之间的沟通与协作，形成高效的医疗团队，共同应对医疗操作中的风险。例如，在进行灌肠等操作前，可组织多学科团队讨论，综合考虑各种因素，制定个性化的治疗方案。
4．患者及家属教育与人文关怀 ① 健康教育：医疗机构应加强对患者及家属的健康教育，使其了解医疗操作的风险和注意事项，提高患者的自我保护意识。在进行灌肠等操作前，应向患者及家属详细解释操作目的、过程、可能的风险及应对措施，让他们有充分的知情权和心理准备。②人文关怀：在医疗技术不断发展的同时，也要注重医疗人文关怀，关注患者的心理需求，减少患者的焦虑和恐惧情绪，促进患者的快速康复。医护人员在与患者及家属沟通时，应注意语言和态度，给予他们足够的关心和支持。
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