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器官移植术后，免疫抑制治疗是保障移植物长期存活的核心基础。其中，窄治疗指数药物（NTIDs）的个体化管理是临床的重点与难点。治疗药物监测（TDM）作为实现精准给药的关键手段，能够有效助力患者早期恢复、改善长期预后。随着移植患者生存期的延长，临床管理的焦点已逐步从移植物短期存活，转向患者全生命周期的健康管理与生存质量提升。术后早期的规范化管理、长期系统化随访体系的构建，已成为影响远期疗效的关键环节，也是当前移植学科发展的重要方向。基于此，医脉通诚邀江西省人民医院李新长教授与罗文峰教授接受采访，围绕免疫抑制治疗的精准管理策略、术后长期随访体系的优化与实践等核心议题，分享临床真知灼见与宝贵实践经验，以期为临床实践提供参考。

医脉通

在移植术后管理中，国内外权威指南与专家共识为临床实践提供了核心框架。其中，《中国窄治疗指数药物临床应用管理专家共识》为管理像他克莫司这类药物设立了重要指导原则。您认为这份共识的临床价值是什么？

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李新长 教授

该共识的临床价值在于为临床管理治疗窗窄、个体差异大的药物，建立了一套标准化、全流程的权威管理规范1。

NTIDs是指有效剂量与中毒剂量接近，血药浓度的微小波动即可导致治疗失败或严重不良反应的药物。此类药物具有明确的临床特点：个体差异大，需定期监测血药浓度，且剂量调整需精准把控。

在器官移植领域，术后患者需长期接受免疫抑制治疗，即需终身服用抗排斥药物。临床常用方案多为三联或四联疗法，主要包含四类药物：钙调磷酸酶抑制剂（CNI类）、霉酚酸类药物、激素及mTOR抑制剂。其中，除激素外，其余三类均属于NTIDs。以CNI类药物为例，该类药物是器官移植术后免疫抑制治疗的基石，目前以他克莫司为主要代表，在临床上应用广泛，且他克莫司是典型的NTIDs。因此，加强对他克莫司等NTIDs的临床应用管理，对保障器官移植患者的治疗安全与效果具有重要意义。

该专家共识涵盖患者前期评估、给药方案制定、TDM实施、监测结果解读与剂量调整、患者教育及长期随访等全环节，形成了完整的临床管理闭环。其核心作用在于将原本依赖临床经验、较为零散的管理措施，整合为一套系统、可复制、可评价的临床路径，从根本上提升了此类药物临床管理的规范性与同质化水平，为患者用药安全和治疗效果提供了重要保障。

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既然这类药物如此关键又“娇贵”，那么我们该如何管理好它们呢？

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罗文峰 教授

该共识明确了NTIDs管理的核心逻辑与核心内涵，也提供了具体、可落地的临床操作规范。临床管理此类药物的核心目标，是在治疗效果与药物毒性之间实现精准平衡。

我院已基于该共识搭建起了一套完整的NTIDs闭环管理体系。①明确了不同移植类型、不同术后阶段的药物目标浓度范围；②规范TDM的采血时间、检测方法等核心内容；③强调药物相互作用、患者用药依从性教育等易忽视的安全要点。

该共识可作为临床操作手册，督促医务人员排查用药风险、规范流程，真正将共识中的核心理念与原则，转化为保障患者用药安全与治疗有效性的具体临床实践。

医脉通

TDM是NTIDs管理的眼睛。有哪些因素会影响TDM的准确性和决策呢？请您从检测和患者层面详细谈谈。

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李新长 教授

TDM结果的准确性，主要受两大方面因素影响。一是检测本身，核心在于检测仪器和检测方法。二是患者自身因素，这是药物浓度波动的最常见原因，以抗免疫治疗基石的他克莫司为例，具体影响因素如下：

①饮食影响：高脂食物干扰吸收，需空腹服药（餐前1小时或餐后2-3小时），检测谷浓度时也需空腹；②采血时间：需在下次服药前准确抽取谷浓度血样，提前或延迟会导致结果失真；③合并用药与特殊食物：抗真菌药、大环内酯类抗生素会升高其血药浓度，抗惊厥药、抗结核药会降低浓度。此外，西柚汁可强烈抑制他克莫司的代谢酶，导致其血药浓度骤升，患者合并用药需及时告知医生调整剂量。

此外，药物浓度监测遵循“先密后疏”原则：术后1-3个月每周监测1-2次，浓度稳定后每2-4周一次，长期稳定的患者延长至1-3个月；需特别注意的是，若患者出现肝肾功能波动、合并用药变化、疑似排斥或中毒等病情变化，需立即复查药物浓度，不可拘泥于固定监测周期。

医脉通

在TDM的影响因素中，已经特别强调了药物相互作用和饮食。在临床药学实践中，除上述因素外，我们还需要密切关注哪些影响药物吸收的因素？

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罗文峰 教授

首先是制剂工艺差异。不同厂家生产的他克莫司使用不同的制备工艺，其生物利用度可能存在差异。原研他克莫司使用特殊ASD工艺制备，分子的稳定性更佳，体内血药浓度波动较小。因此，临床中若涉及更换药物厂家或剂型，都必须为患者重新开展TDM，确保用药安全有效。

其次是胃肠道功能状态。若患者出现腹泻、呕吐、肠道炎症，或术后胃肠功能尚未恢复，都会严重影响药物的肠道吸收，导致血药浓度出现不可预测的降低。在临床实践中，遇到患者出现腹泻时，会特别警惕他克莫司浓度下降的风险，并及时跟进监测，避免因浓度异常影响诊疗效果。

再者是移植器官功能状态。对于肝移植患者，肝功能恢复情况直接影响药物代谢速度；对于肾移植患者，肾功能则会影响药物排泄过程。新移植器官的功能状态，是评估药物动力学、制定合理用药方案的基础。

还有一个易被忽视的时间生物学因素。相关研究表明，他克莫司的主要代谢酶为CYP3A42，该酶的活性存在昼夜节律变化，这也是导致血药浓度波动的潜在原因。因此，临床需指导患者，尽量固定每日服药时间，以减少该因素对血药浓度的影响。

临床药学会诊中，我们会系统梳理上述因素，结合患者病情综合分析，为剂量调整提供精准参考，保障用药安全合理。

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为了实现从TDM精准管理到长期随访体系建设的整体思路，贵院在系统化构建与创新实践方面有哪些可以分享的经验？

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罗文峰 教授

经过多年临床实践与探索，我院逐步形成了“制度化+信息化+人性化”三位一体的特色管理模式，全方位保障患者用药安全及随访效果。

首先是制度化流程建设，让管理有标准、有依据。患者出院前，医护药“三对一”宣教并发放书面指导，明确复查、采血要求；制定随访时间表，将TDM列为随访必查项目，系统自动提示医生开具化验，避免漏查。

其次是信息化追踪赋能，以技术手段保障随访连续性。为每位患者建立电子健康档案，整合TDM、用药、肝肾功能等信息；搭建智能提醒系统，通过多渠道推送复查提示，逾期未查者由专职管理员电话督促。

最后是人性化服务与分层管理，让随访更具温度、更有针对性。配备专职随访管理员，协调复查、解答疑问；建立患者微信群，科普知识并搭建交流平台；将依从性差、居住偏远、病情复杂的高危患者纳入重点管理，增加联系频次并提供专属支持。该模式有效提升了患者定期复查率，为长期规范管理奠定基础。

医脉通

最后，请您谈谈，未来在推动移植患者长期管理高质量发展方面，贵院有哪些战略性升级方向？

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李新长 教授

目前，移植患者长期随访正朝着信息化、智能化变革，核心是通过技术将被动间断复查转变为主动连续的全周期健康管理，主要通过四个维度实现：

  • 首先是全流程数据整合。打通术前、术中、术后关键信息，构建完整电子健康档案，为精准评估奠定基础。

  • 其次是动态风险预警。基于数据与医学规则，自动分析指标趋势，关键指标异常时实时预警，助力医生提前干预。

  • 第三是远程患者管理与依从性提升。借助线上平台，患者可上传居家及异地化验数据、在线咨询，打破地理限制，提升依从性。

  • 四是辅助决策的标准化与个体化。集成指南与专家经验，为剂量调整、并发症鉴别提供参考，兼顾规范与精准。

目前，我院正推进专属智能随访系统建设，该系统可与KIS系统无缝对接，自动抓取患者门诊、住院及移植全程资料，实现风险预警、方案优化；对未在我院随访的患者，可通过拍照上传检测指标，系统经语言识别规范储存数据。系统建成后还可实现线上问诊，助力移植患者长期随访提质增效。

专家简介

李新长 教授

  • 江西省人民医院器官移植中心主任

  • 主任医师 硕士研究生导师

  • 中华医学会器官移植学分会委员

  • 江西省医学会器官移植学分会主任委员

  • 中国医师协会器官移植学分会委员

  • 中国医院协会器官获取与分配管理工作委员会常务委员

  • 中国医疗保健国际促进会肾脏移植分会常务委员

  • 中国康复医学会器官移植康复专业委员会常务委员

  • 中国人体器官捐献管理中心专家委员会委员

  • 中国人体捐献器官获取医疗质量控制中心专家委员会委员

  • 江西省器官移植专业质量控制中心主任

  • 江西省医学会常务理事

  • 江西省医师协会常务理事

  • 江西省首届医师奖获得者

  • 《中华器官移植杂志》编委

  • 《器官移植》编委

  • 《中华移植杂志（电子版）》编委

罗文峰 教授

  • 江西省人民医院器官移植科副主任

  • 主任医师、硕导

  • 擅长：肾脏移植

  • 江西省医学会器官移植学分会秘书长、常务委员

  • 中国医疗保健国际交流促进会肝脏移植学会委员

  • 中国医院协会器官获取与分配管理工作委员会委员

  • 中华医学会器官移植学分会第九届委员会移植康复学组成员

  • 中国医师协会外科医师分会门静脉高压症专家工作组专家委员

  • 江西省器官移植专业质量控制中心秘书

  • 江西省保健学会肝胆胰外科学分会第二届委员

参考文献：

[1] 中国药学会医院药学专业委员会,中华医学会临床药学分会,《中国窄治疗指数药物临床应用管理专家共识》编写组.中国窄治疗指数药物临床应用管理专家共识[J].中国医院药学杂志, 2025, 45(17):1933-1947.DOI:10.13286/j.1001-5213.2025.17.01.

[2] Udomkarnjananun S, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2021 Oct-Dec;54-55:101756. doi: 10.1016/j.bpg.2021.101756. Epub 2021 Jun 16. PMID: 34874840.

撰写：Cherry

审校：Dennie

排版：Atai

执行：Atai

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