盲目施救，4人死亡！这起中毒和窒息事故调查报告公布！|中毒|火灾事故|生产安全事故|窒息事故

来源：中国安全生产网

2025年12月8日，福建省厦门市湖里区象屿保税区东大门污水管修复改造工程施工作业时发生一起较大中毒和窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失804万元。

近期，厦门市应急管理局公布该起事故调查报告显示，这是一起在房屋市政工程领域，涉事单位违反内控制度规避监管，违法发包、转包，违规组织施工，有限空间作业安全管理失控，并伴随盲目施救行为，安全生产主体责任层层缺失，部门监管不到位，导致4名作业人员中毒和窒息，倒入污水中溺亡的较大生产安全责任事故。

事故发生经过

2025年12月5日，自贸委象屿园区管理局组织大如国设公司、市政公服公司、象屿港湾公司、熊某及谊岑市政公司等相关人员进行本工程（涉事工程）初步验收，发现下水道拦污栅出现垃圾外冲现象，要求重新更换拦污栅。

12月8日，谊岑市政公司作业人员刘某潮、张某仓、邹某荣、刘某、罗某新将新制作的拦污栅运到涉事污水集水井旁，拟更换已安装的旧拦污栅。

10时58分许，张某仓在未采取任何防护措施情况下进入污水集水井，进行拆除旧拦污栅作业时发生意外。在场施工班组的刘某潮、邹某荣、刘某3人发现异常后未采取任何防护措施于10时59分、11时01分、11时02分先后进入井内盲目施救。4人均因进入井内后吸入硫化氢等有毒有害气体中毒和窒息，倒入污水中溺水死亡。罗某新因刘某潮安排其去找膨胀螺栓，事发时未在施工现场，返回现场发现异常后报警。

事故直接原因

张某仓未按有限空间作业规范、未采取任何防护措施进入未进行风险辨识的高风险污水集水井更换拦污栅，导致事故发生；刘某潮、邹某荣、刘某3人未采取任何防护措施先后进入井内盲目施救。4人因进入井内后吸入硫化氢等有毒有害气体中毒和窒息，倒入污水中溺水死亡。

事故单位存在的问题

厦门谊岑市政工程有限公司

公司仅有施工劳务资质，超越本企业资质等级许可违规承揽象屿保税区东大门污水管道修复改造工程。作为施工企业，安全生产主体责任缺失，未建立全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产教育和培训计划，有限空间作业人员未经培训合格上岗，未开展有限空间作业专项应急预案编制和演练，导致现场作业人员无法进行科学有效的应急处置。项目现场管理混乱，未经竣工验收即通水投用；未对施工现场涉及的有限空间作业进行风险辨识和隐患排查，未开展安全技术交底，未督促教育从业人员佩戴、使用有限空间作业劳动保护用品，未落实作业审批、现场监护、通风检测、个体防护、应急救援等基本要求，导致高风险作业在“无组织、无防护、无救援能力”条件下实施。

事故相关单位和个人

1.厦门象屿港湾开发建设有限公司

企业内部管理混乱，违反集团内部规定将施工单价超过50万元的项目以直接委托方式实施；作为工程发包方，在未按企业内部规定流程研究项目发包、未核实熊某的身份和授权、未按规定将中标结果及时通知中标单位并确认、未与承包单位订立书面合同的情况下组织熊某及其施工队伍开工建设并已基本完工，直至事故发生。安全管理缺失，在明知合同未签先建的情况下，未落实项目的安全管理措施，未督促施工、监理单位成立项目管理机构，明确项目经理、监理工程师和安全员等关键岗位人员到岗履行职责，使用未经审批设计图纸施工、违规变更设计；未对项目涉及有限空间作业进行辨识，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，对施工现场安全检查流于形式，尤其是项目未经竣工验收通水投用，未能及时发现并消除涉事污水集水井通水后有毒有害气体聚集形成的安全风险及事故隐患，未记录形成事故隐患排查治理情况等施工过程资料。

2.象屿地产集团有限公司

公司内控制度不完善，项目管理存在漏洞，该项目违反内部规定未经集体研究决策、违规直接委托施工单位即同意实施；未按规定将中标结果及时通知中标单位，未督促及时审核签订施工合同；集团内设的海西区域管理团队未认真审核象屿港湾公司报送的项目，也未按照管理职责向集团报告承接的项目情况。企业安全生产主体责任不落实，未督促象屿港湾公司报送项目清单；未发现象屿港湾公司承接的代建项目存在未签先建、使用未经审批设计图纸施工、未组建监理机构和施工项目管理机构、违规变更设计、现场安全管理混乱、未经竣工验收投入使用等问题，对小型项目安全生产管理缺失；对有限空间作业“一件事”全链条安全整治工作未结合企业实际有效落实；未督促象屿港湾公司及时发现并消除有限空间作业风险未辨识、人员未经培训合格上岗等事故隐患。

3.厦门象屿集团有限公司

统筹发展和安全能力不强，落实企业安全生产主体责任不到位，没有将安全生产责任细化分解压实；对象屿地产集团安全生产管理督促不力；未有效监督象屿地产集团落实企业招标管理规定；有限空间作业“一件事”全链条安全整治等工作推动落实不力。

4.厦门大如国设建设集团有限公司

未有效履行《技术服务合同》明确的工程监理任务和法定监督责任，未组建项目监理机构，未任命总监理工程师和监理工程师；未督促施工单位成立项目管理机构、建立项目质量安全保证体系，未督促施工单位明确项目经理和安全员等关键岗位人员到岗履行职责；未审查施工单位和人员资质，未审查施工安全技术措施，未审批施工组织设计和专项施工方案，未签发开工令；对施工过程存在的未签订施工合同、使用未经审批设计图纸施工、违规变更设计、未经批准擅自施工、违规开展有限空间作业等违法违规行为，未及时进行有效制止、未按规定发出监理指令，也未向主管部门报告；对项目未经竣工验收通水投用未制止、未报告。

5.熊某

以福建磊鑫公司的名义向象屿港湾公司承揽象屿保税区东大门污水管修复改造工程，并持一枚私刻的福建磊鑫公司其他项目的内页资料章办理涉事项目的相关审批材料；作为工程实际承接人和施工负责人，在未签订施工合同的情况下组织施工，以个人名义签订施工协议，将工程转包给不具专业资质的谊岑市政公司；未履行安全生产管理职责，未对施工过程涉及的有限空间作业进行风险辨识和隐患排查；违反有关安全管理规定，在明知谊岑市政公司施工人员未经有限空间作业培训合格，仍违规组织冒险作业。

已被司法机关采取强制措施人员

1.熊某，作为象屿保税区东大门污水管修复改造工程的实际承接人和施工负责人，以福建磊鑫公司的名义承接了该工程，在未签订施工合同的情况下组织施工，并将工程转包给不具备专业资质的谊岑市政公司；未履行安全生产管理职责，未对施工过程涉及的有限空间作业进行风险辨识和隐患排查；明知谊岑市政公司施工人员未经有限空间作业培训合格，仍违规组织冒险作业，导致发生事故。

熊某对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。2025年12月8日，湖里区公安分局已对其采取刑事强制措施。

2.邹某，作为谊岑市政公司的法定代表人，违规向个人承揽象屿保税区东大门污水管修复改造工程；未按规定建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作流程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未履行安全生产管理职责，未对施工过程涉及的有限空间作业进行风险辨识和隐患排查；使用未经审批设计图纸施工，违规变更设计；明知本公司施工人员未经有限空间作业培训合格，未对施工现场加强安全管理、落实防护措施，仍违规组织冒险作业，导致发生事故。

邹某对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。2025年12月8日，湖里区公安分局已对其采取刑事强制措施。

建议移送司法机关处理人员

1.许某材，象屿港湾公司市政水工部员工。作为代建公司涉事项目负责人，参与确定直接委托施工单位，未核实熊某的身份和授权、未与承包单位订立书面合同情况下组织熊某及其施工队伍开工建设，至事故发生时工程已基本完工；在明知合同未签先建的情况下，未落实项目的安全管理措施，未督促施工、监理单位成立项目管理机构，明确项目经理、监理工程师和安全员等关键岗位人员到岗履行职责；未制止施工单位使用未经审批设计图纸施工、违规变更设计；未组织开展危险源辨识和评估，项目未经竣工验收通水投用，未及时发现涉事作业污水集水井通水后有毒有害气体聚集形成的安全风险；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时排查并消除事故隐患；明知熊某、邹某的施工人员未经有限空间作业培训合格，仍放任其违规组织冒险作业。许某材对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。如司法机关决定不予追究刑事责任，由应急管理部门依法依规进行行政处罚。其作为国有企业工作人员、中共党员，在履职过程中存在严重失职失责，涉嫌违纪违法，建议同步移交纪委监委调查处理。

2.张某源，大如国设公司象屿片区负责人，在履行《技术服务合同》约定的工程监理任务过程中，未督促施工单位成立项目管理机构，建立项目质量安全保证体系，明确项目经理和安全员等关键岗位人员到岗履行职责；未审查施工单位和人员资质，未审查施工安全技术措施，未审批施工组织设计和专项施工方案；对施工过程存在的未签订施工合同、使用未经审批设计的图纸施工、违规变更设计、未经批准擅自施工、违规开展有限空间作业等违法违规行为，未及时进行有效制止、未按规定发出监理指令，也未向主管部门报告；对项目未经竣工验收通水投用未制止、未报告；通水后施工单位开展有限空间作业，未按规定巡视，未及时发现和制止作业未审批、人员未培训、安全装备未配置等违章行为。张某源对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。如司法机关决定不予追究刑事责任，由住建部门依法依规进行行政处罚。

如何辨识有限空间？

如何做好有限空间日常管理？

发生事故如何科学救援？

一起来学习