【患者安全】新术语：医疗煤气灯效应|医生|医疗|国际罕见病日|患者安全|治疗|煤气灯|病理|症状

Medical Gaslighting: A New Colloquialism

编译自：Commentary. The American Journal of Medicine. Issue 10 October 2024 图片来自网络

【引言】
“煤气灯效应”已成为主流文化中的热门术语，并被列为《韦氏词典》2022年度词汇。该术语最早源于1938年的英国戏剧《煤气灯》，剧中一名男子策划诡诈阴谋，试图让妻子相信自己精神失常，从而夺取她的遗产。这个曾在精神病学文献中用于描述亲密关系中操纵性互动模式的词汇，其含义已逐渐演变，如今也涵盖了政治领域的马基雅维利式（Machiavellian）行为。近期，“医疗煤气灯效应”这一概念被创造出来，用于描述患者的临床关切遭到主治医生不当驳回或否定的负面体验。然而，与所有主流术语一样，其用法很快变得耸人听闻，且被不恰当地与其他各类“不良”临床体验混为一谈——这些体验包罗万象，从沟通障碍、医疗方案分歧到患者期望不匹配等。在本文中，我们希望为“医疗煤气灯效应”这一现象提供坦诚且客观的视角。为改善临床实践中的医患关系，这一问题必须从根源上得到解决。

Gaslight is a 1944 mystery thriller film directed by George Cukor, and adapted from the successful 1938 play Gas Light by British dramatist Patrick Hamilton.

【医疗煤气灯效应定义】
我们将“医疗煤气灯效应”定义为：由于医生的认知不足、隐性偏见或医疗父权主义，在未进行适当医疗评估的情况下，否定患者真实临床关切的行为。需要明确的是，与其他形式的煤气灯效应不同，“医疗煤气灯效应”中，医护人员的行为意图通常并非出于欺骗动机而刻意操纵患者。相反，医疗场景中的“煤气灯效应”往往源于以下原因：医生对疾病实体缺乏认知或理解、对特定临床表现存在先入为主的观念、对某些患者群体抱有潜意识/无意识偏见，或是单纯因傲慢而认定自己在临床知识和决策方面具有优越性。归根结底，大多数令人不满的煤气灯行为都是由系统性结构与偏见所驱动的。

作为不当驳回真实临床关切的医疗煤气灯效应

在“医疗煤气灯效应”中，涉事医生必然是在无正当理由或未开展必要评估的情况下，过早驳回了患者真实的临床关切。这种现象在临床实践中确实存在，尤其多见于那些有慢性、非特异性躯体主诉的患者群体。例如，若一名有已知精神疾病/躯体形式障碍病史的患者出现胸痛症状，医生若仅将其归因为“心理因素”而不进行必要评估，便属于职业失职，且构成煤气灯行为。然而，必须承认的是，躯体化症状是一个普遍存在且颇具挑战性的临床问题。对于因非特异性症状而反复就医、存在健康寻求行为的患者，恰当的诊疗管理需要在以下两方面取得微妙平衡：一方面要认真对待患者的临床主诉、维护良好的治疗关系，另一方面要避免不必要或过度的检查。

此外，医生可能会基于合理的临床依据——例如医疗/生理层面的无效性、低检测前概率或不利的获益-风险分析——拒绝患者提出的特定检查或治疗请求。在更极端的情况下，还存在部分患者为获取次要获益而表现出操纵性健康寻求行为的情况，此时医生有必要设定严格的职业边界，并完全拒绝其相关请求。

与医生认知不足、隐性偏见或医疗父权主义相关的医疗煤气灯效应

首先，存在一些复杂、鲜为人知或病理机制尚未明确的临床疾病实体。由于医学界对这些疾病的病理生理学机制缺乏共识，医生可能会将患者合理的症状和主诉错误地归因于非医学原因或“功能性”原因。典型案例包括系统性红斑狼疮、“长新冠综合征”或慢性莱姆病⁷等疾病，这些疾病常表现为非特异性躯体症状，且医生对其认知有限，导致许多患者陷入漫长的诊断历程，其主诉在临床场景中反复遭到驳回或误诊。事实上，“功能性”神经系统症状乃至明显的精神症状，往往可能由潜在的器质性病因引发，但由于医生的认知不足和检查力度不够，最终被误诊为原发性精神健康问题。

其次，医生可能持有某些隐性偏见和刻板印象，进而导致他们对不同患者采取差异化对待。众所周知，医疗煤气灯效应对弱势/边缘化患者群体的影响尤为严重，例如老年人、女性、少数族裔、LGBTQ群体以及精神疾病患者——这正是因为针对这些群体的潜意识偏见相对普遍。举例来说，老年人的慢性疼痛可能被当作“衰老的自然现象”而被忽视；而女性的症状相比男性更易被淡化处理，原因是存在一种刻板印象，认为女性对自身经历的表达更情绪化、更具戏剧性。此外，与白人患者相比，黑人（非洲裔美国人）患者的症状更有可能被归因于“诈病”。

第三，尽管患者自主权和共同决策已成为医疗服务提供中的重要理念，但仍有部分医生在临床决策和治疗环节，固执地秉持“医生最懂”这一陈旧的父权主义医疗实践价值观。在这类情况下，医生因优越感而生的傲慢可能导致患者的临床症状被忽视，其关切也无法得到解决。

由系统性结构与偏见从根本上驱动的医疗煤气灯效应

在节奏紧张的临床实践中，决策往往依赖临床启发法或诊断算法，而这些方法本身存在认知偏误风险。例如，“5F”原则（肥胖、多产、四十岁、女性、肤色白皙）是实习生常用的临床助记符，用于记忆胆石症的危险因素——然而，过度依赖此类简化的经验法则可能会引发偏见，并导致诊断过早终止。此外，许多既定的临床算法被发现包含由训练数据或模型开发者引入的种族和性别偏见。例如，奥伯迈耶等人（2019年）的研究表明，美国广泛使用的一款医疗算法导致黑人患者必须比白人患者“病得更重”，才能获得同等水平的医疗护理。最后，医学领域的“隐性课程”也会助长无意识隐性偏见的形成——当学生在轮转期间，从临床互动中观察到歧视性或刻板印象相关行为时，这种偏见便会逐渐滋生。当系统性偏见根深蒂固时，不幸的是，煤气灯效应会成为主治医生及其学员均会表现出的一种习得性、潜意识且本能的行为。

【结论】

总而言之，我们认为医疗煤气灯效应是医疗体系中一个真实存在的问题。作为医学界同仁，我们应当进行诚恳的自我反思，并积极指出且纠正煤气灯行为。我们的培训文化也应着重强调以下几点：培养对患者的深入理解并挖掘其潜在关切；学会以专业态度和同理心应对非特异性临床表现或鲜为人知的疾病实体；识别并根除临床护理中的隐性偏见。