作者：深圳市第三人民医院 手术麻醉科 刘民强
术中心跳骤停，持续胸外心脏按压127 分钟，复苏后无神经系统并发症
今天为大家带来一个术中心跳骤停病例，从持续胸外心脏按压到复跳共计127分钟，10日后患者病情稳定出院，现汇报如下：
患者陈某，男，47岁，170cm，55kg。因“发现肝恶性肿瘤17月余”入院。既往有高血压，平素血压控制可，有乙肝病史，一直规律抗病毒治疗。1年余前曾行TACE 术治疗及肿瘤免疫+靶向治疗（瑞戈菲尼 80mg qd +阿替利珠单抗 1500mg+贝伐珠单抗500mg。
入院诊断：1.肝恶性肿瘤 2.乙型肝炎肝硬化 3.肝功能不全 4.高血压 5.甲胎蛋白异常 6.腹腔积液；
入院相关实验室检查提示 钠 132.2 mmol/L ↓, 氯 108.0 mmol/L ↑, 白蛋白 32.9 g/L ↓, 总胆红素 23.0 μmol/L ↑, δ胆红素 9.10 μmol/L ↑, 丙氨酸氨基转移酶 88.8 U/L ↑, 天冬氨酸氨基转移酶 68.1 U/L ↑, 碱性磷酸酶 367 U/L ↑, r-谷氨酰转肽酶 426.4 U/L ↑, (急诊肾功能七项) 肌酐 54.0 μmol/L ↓。PET-CT提示“肝癌靶免+介入治疗后”复查，肝S5/8碘油沉积灶周围代谢稍高灶，代谢较前减低；肝S7/8斑片状稍低密度影；肝S4/8高代谢灶；原肝S2及S4稍低密度影，现新见碘油沉积；肝门区及腹膜后区小淋巴结炎性增生，较前大致相仿。其余相关实验室检验、心电图、心脏彩超未见明显异常。
图1 术前心电图
2026-01-02日拟在全麻下行同种异体原位肝移植术，具体如下：
图2 手术当日麻醉记录单A
图3 手术当日麻醉记录单B
9：27入手术室，入室神志清楚，BP 166/93mmHg，HR 77次/分，R 18次/分，SPO2 98%，持续输注醋酸钠林格氏液
9：35麻醉前用药：山莨菪碱5mg
9：40全麻诱导：依托咪酯10mg、丙泊酚50mg、舒芬太尼20ug、顺式阿曲库铵16mg
9：44气管插管
9：45全麻维持：持续吸入地氟烷+丙泊酚+舒芬太尼+顺式阿曲库铵持续泵注
9：50桡动脉穿刺置管连续监测有创动脉血压
9：57超声引导下双侧腹横肌平面阻滞（0.33%罗哌卡因200mg）
10：00－10：25术前抗生素：依拉环素50mg静脉滴注
10：00－10：25左股动脉穿刺置PICCO导管、右颈内静脉穿刺置入三腔中心静脉导管及透析管
图4 切皮前心电监护情况
10：30输注白蛋白（150ml加入醋酸钠林格氏液*2）
10：40切皮
10：43术前述肌松不足，静脉注射顺式阿曲库铵4mg，手术继续进行，随即血压骤降，立即予多巴胺1mg静脉注射，去甲肾上腺素持续静脉泵注
图5 10：46心电监护情况
10：49患者心率明显下降，立即呼救，持续胸外心脏胺压
10：50肾上腺素1mg静脉注射
图6 10：53心电监护情况
10：55阿托品0.5mg静脉注射
10：56肾上腺素1mg静脉注射
10：59电除颤
11：00地塞米松10mg静脉注射，输注5%NaHCO3
11：01－11：20甲强龙500mg静脉滴注
11：03电除颤
11：06利多卡因100mg静脉注射
11：06氯化钙1g静脉注射
11：07肾上腺素1mg静脉注射
图7 11：07心电监护情况
11：12利多卡因100mg静脉注射
11：13电除颤，观察双侧瞳孔5mm，使用冰帽脑保护
图8 11：14心电监护情况
图9 术中血气情况
11：21阿托品0.5mg静脉注射
11：25肾上腺素1mg静脉注射
11：26电除颤
11：30床边心电图提示持续无脉性室颤，床旁超声未见心脏收缩，拟行VA-ECMO辅助治疗
11：38使用心肺复苏机行胸外心脏按压
图10 11：40心电监护情况
11：50右股静脉穿刺置入ECMO引血管
11：52阿托品0.5mg静脉注射
12：05左股动脉穿刺置入ECMO回血管
12：15VA-ECMO转流开始
12：57恢复窦性心率
13：00氯化钙0.5g静脉注射
13：03氯化钾0.5g静脉泵注
图11 13：10心电监护情况
13：20患者出现自主呼吸及呼吸机人工对抗，静脉注射顺式阿曲库铵6mg后缓解。床旁超声显示：下腔静脉宽大2.3-2.5cm，变异度＞50%，心脏收缩有力，室壁运动不协调。双肺A线为主，未见胸腔、腹腔积液。适当扩容后MAP渐恢复至术前水平。经多学科讨论，暂不考虑行冠脉造影及床旁胸片检查。
14：02送ICU予美罗培南、卡泊芬净、万古霉素广覆盖抗感染，咪达唑仑、丙泊酚、羟考酮镇静镇痛、亚低温脑保护、脑氧监测、颅脑超声监测脑血流、补液扩容、强心升压、营养心肌、脑神经，补充白蛋白，雾化排痰、输血，纠酸，抗凝，维持内环境稳定、抑酸护胃等对症支持治疗，病情渐稳定。
图12 入ICU 3小时床旁心电图情况
图13 入ICU 7小时床边心电监护情况
图14 术后24小时床旁心电图情况
术后当天、次日床旁心电图均提示Q-T期间延长。
术后48小时，患者循环稳定，心肌酶高值持续下降，经综合评估后拔除VA-ECMO，停止镇静、亚低温治疗。头颅CT扫描未见异常。
值得一提的是，患者心肺复苏期间脑氧饱和度一直波动于77－83，复苏后未见抽搐，病理反射未引出，术后72小时完全清醒，对指令反应准确，床旁心电图未提示Q-T期间延长，予拔除气管导管，高流量吸氧24小时后改普通鼻导管吸氧，患者对答如流，无认知功能障碍。
术后5日，患者经多学科评估，患者无中枢及外周神经系统后遗症，转普通病房，术后10日心功能基本恢复正常出院。
图15 术后72小时床旁心电图情况
图16 术后9日心生化情况
针对该患者术中心跳骤停原因，
术后多学科病例讨论要点如下：
心内科：结合病历病程及辅助检查时示急性冠脉事件相关性小，且心脏顿抑，不符合急性冠脉事件表现，考虑麻醉后迷走神经兴奋有关。
ICU：术前心电图正常，术中患者ECMO支持后，积极扩容补液后，患者心跳恢复好，心电图监测未见异常ST段改变，结合心内科会诊意见，急性心肌梗死暂不支持。追问病史，患者曾对白蛋白出现过高热过敏反应，本次手术有使用白蛋白，但后续高级心肺复苏期间继续使用大量白蛋白，未再出现心跳停止事件，IgE及嗜酸性粒细胞均正常范围，白蛋白过敏依据不足。总体而言，患者本次心跳骤停与医源性操作相关性较大，患者术前一般情况较好，无心源性梗阻高危因素，肺栓塞及冠心病评估属于低危人群，术中表现为快速低心排为主、心脏顿抑表现，持续无脉性室颤（心电不稳定），考虑药物相关心脏电活动直接受到抑制可能性大。
医务科：虽然患者术前心电图正常，但为术前半月的心电图，在此期间可能发生改变，首先考虑药物相关性的心律失常（长Q-T间期综合征），患者术前使用抗肿瘤药物、术中使用依拉环素及部分麻醉药物均可引起Q-T间期延长，多种药物相互叠加导致心跳骤停。
肝移植科：患者开腹时存在腹肌紧张，追加肌松药后立刻切开腹膜，患者可能系疼痛敏感度极高人群，在肌松药作用时间不足的情况下，此时易发生明显的肌肉牵张反射，兴奋迷走神经，牵张反射可直接导致心跳停搏并进入心律不应期，且术前患者容量不足，因此心跳骤停后难以复苏。建议进一步请外院专家会诊，明确病因，规避此类不良事件发生。
麻醉科：患者心跳骤停后经充分胸外按压仍难复苏，加上心电图提示持续无脉性室颤，一直未出现直线状态，结合5H5T5C,考虑药物因素可能性大。
图17 常见心跳骤停原因
以下为该患者术中用药情况：
一、麻醉药
依托咪酯 30-60秒起效，维持5-15分钟。
丙泊酚 15-45秒起效，维持4-8分钟。
舒芬太尼 静脉注射后30-60秒起效，作用时间约15-20分钟。
顺式阿曲库铵 静脉注射后2-3分钟起效，作用时间约20-30分钟。
地氟烷 吸入后1-2分钟起效，作用时间随吸入浓度调整。
罗哌卡因 局部浸润麻醉后10-15分钟起效，作用时间约2-4小时。
二、输液
醋酸钠林格氏液 静脉输注后立即起效，作用时间取决于输注速度和剂量。
白蛋白 静脉输注后立即起效，作用时间约12-24小时。
三、术前用药
山莨菪碱 静脉注射后1-2分钟起效，作用时间约2-4小时。
四、术前抗生素
依拉环素 静脉注射后30-60分钟起效，作用时间约12-24小时。
结合病人当时情况，全麻诱导后无任何异常，心跳骤停发生于血压下降后，暂不考虑全麻药问题。可疑药物为：
1、局麻药罗哌卡因，类似布比卡因的心脏毒性麻醉。理由：心跳骤停发生于该药有效作用时间内，加上该药可引起Q-T间期延长，故心跳恢复极为困难，ECMO辅助后血药浓度被稀释后心跳恢复。疑点：总量未超过200mg，推药前回抽未见血，发生时间超过用药30min，复苏期间未尝试脂肪乳治疗。
2、白蛋白。理由：为血制品，且患者之前输注后有不适表现，加入醋酸钠林格氏液一同输注也不合适。虽然当前不少医院均采用此办法（稳定渗透压），但该药品说明书提示不得与其它药物混合（部分国产品牌提示可采用生理盐水或葡萄糖稀释）。疑点：患者无气道升高、皮疹等表现，入ICU后继续使用未见不良反应。
3、术前抗生素依拉环素。理由：该药可引起Q-T间期延长，与靶向抗肿瘤治疗（瑞戈菲尼+阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）叠加易引起心跳骤停，且该患者心跳骤停发生于该药刚输注结束不久，ECMO辅助后血药浓度被稀释，故心跳恢复。疑点：靶向抗肿瘤治疗发生于1年余前，术前半月心电图未见明显异常。
综多学科意见，我科认为患者心跳骤停的原因可能为多种可引起Q-T间期延长的药物叠加作用的结果。对此，我科提出以下整改方案：
1
提倡罗哌卡因+肾上腺素
2
禁止醋酸钠林格氏液+白蛋白
3
确保术前抗生素缓慢静脉滴注
4
对于重大手术或危重患者，术前要求提供1周内心电图
该患者从持续胸外心脏按压到复跳共计127分钟，复苏后无认知功能障碍，无神经系统并发症，说明本团队心肺复苏及时、按压质量高，无脑缺氧，为不幸中的万幸。但心跳骤停的原因仍未明确，期待同仁们一同探讨！
参考文献
[1] ola W, Bialka S, Zajac M, Misiolek H. Cardiac Arrest after Small Doses Ropivacaine: Local Anesthetic Systemic Toxicity in the Course of Continuous Femoral Nerve Blockade[J]. Int J Environ Res Public Health. 2022 Sep 27;19(19):12223.
[2] Berry FR. Ropivacaine-induced cardiac arrest[J]. Anaesth Intensive Care. 2007 Jun;35(3):446; author reply 446.
[3] 董月珍,黄社文.左布比卡因联合利多卡因臂丛麻醉致呼吸心跳骤停死亡1例[J].药品评价,2014,11(20):42-44.
[4] 杨晶,段文慧,王芳,等.院内心跳骤停复苏成功患者预后的预测因素分析[J].临床急诊杂志,2024,25(06):304-309.
[5] 翁文倩,陆建红,姬晓伟.乳酸/白蛋白比值与心跳骤停合并或并发急性肾损伤患者预后的相关性[J].心脑血管病防治,2025,25(02):11-15.
[6] Chen DL, Chung CM, Wang GJ, Chang KC. Lactate-to-albumin ratio and cholesterol levels predict neurological outcome in cardiac arrest survivors. Am J Emerg Med. 2024 Sep;83:9-15.
[7] Ye L, Lu J, Yuan M, Min J, Zhong L, Xu J. Correlation between Lactate Dehydrogenase to Albumin Ratio and the Prognosis of Patients with Cardiac Arrest. Rev Cardiovasc Med. 2024 Feb 18;25(2):65.
[8] Duan Y, Wang Y, Lu S, Zeng M, Liu L, Dai Q, Yin R. Adverse event profile of albumin-bound paclitaxel: a real-world pharmacovigilance analysis. Front Pharmacol. 2024 Oct 28;15:1448144.
[9] 吴孙莹.ECMO急救流程在急诊呼吸心跳骤停患者中的应用[C]//浙江省医学会急诊医学分会,江苏省医学会急诊医学分会.2018年浙江、江苏两省急诊医学学术年会论文汇编.金华市中心医院,2018:51.
[10]杜洪印,许建刚,张裕霞,等.肝脏移植术患者围术期心跳骤停的原因分析[J].中华麻醉学杂志,2006,(06):566-567.
[11]冯洁,谢俊艳,时友忠,等.新型抗菌药物依拉环素的研究进展[J].中国新药与临床杂志,2024,43(09):641-646.
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