医疗机构药学服务想要持久地高质量发展，必须有资金的支撑，让广大执业药师能够保障合理的收入水平，享有合理的薪酬待遇，提供更好的职业发展机会。医保付费，是对药学服务技术劳务价值的直接认可。
9月10日，在国新办新闻发布会上，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，集采切断了药品、耗材流通过程中的灰色利益链，让医务人员的处方行为更加规范。按照政策规定，通过集采节约的医保资金，经过考核后，会按照一定的比例给医疗机构结余留用，相当一部分用于医务人员的薪酬改革；一些地区也开展了药学服务收费试点，体现医师、药师的技术劳务价值。
8月16日，北京市医疗保障局发布「医疗服务价格项目」调整通知，涉及的药学服务类项目包括「药学门诊诊查费」和「住院医事服务费（临床药学加收）」等七项。
通知自9月21日起执行。药学门诊诊查费为30元/次，备注中特别补充到以患者自愿选择为前提，该项目限三级公立医疗机构试行，列入甲类，医疗保险基金定额支付20元次，个人负担10元/次，不计入起付线和封顶线。
通知要求，各公立医疗机构要建立健全内部价格管理制度，严格规范自身价格行为；严格执行医疗服务价格公示制度，在服务场所显著位置通过多种方式公示医疗服务项目、价格及服务规范等内容，落实好住院费用清单、明码标价等相关规定。
1、药学门诊诊查费
项目编码
AAAD0001
项目名称
药学门诊诊查费
项目内涵
符合规定资质具有中级及以上专业技术职务任职资格，并从事临床药学工作3年及以上的药师，在门诊固定场所为患者提供单独直接的药物治疗既往史记录，开展用药指导、干预或提出用药意见，并书写记录。
除外内容
计价单位
计价说明
项目价格
30元
以患者自愿选择为前提。该项目限三级公立医疗机构试行。
医保类别
甲（医疗保险基金定额支付20元/次，个人负担10元/次，不计入起付线和封顶线，不累计个人待遇）
工伤保险类别
2、住院医事服务费（临床药学加收）
项目编码
AAAD0002
项目名称
住院医事服务费（临床药学加收）
项目内涵
符合规定资质的临床药师参与临床医师住院巡诊，综合研判患者、疾病、用药情况和检测结果，协同制定合理化、个体化药物治疗方案，实施药物定量计算和药物重整，开展疗效观察和药物不良反应监测，进行临床用药干预，并在病程病历中体现记录。
除外内容
计价单位
计价说明
住院天数≤30天的，加收费用最高不超过60元；住院天数>30天的，加收费用最高不超过100元。
项目价格
10元
该项目限三级公立医疗机构试行。
医保类别
工伤保险类别
3、治疗药物浓度测定
项目编码
CENA1000
项目名称
治疗药物浓度测定
项目内涵
样本采集、签收、处理，定标和质控，检测样本，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。
除外内容
计价单位
每种药物
计价说明
超过3种药物按3种收取。
项目价格
120元
医保类别
工伤保险类别
4、用药指导的基因检测
项目编码
CLFE8000
项目名称
用药指导的基因检测
项目内涵
样本采集、签收、处理(据标本类型不同进行相应的前处理)，提取基因组DNA，与质控品、阴阳性对照和内参同时扩增，分析扩增产物或杂交或测序等，进行基因分析，判断并审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。
除外内容
计价单位
计价说明
项指每种药物每个基因。每种药物检测最高收费750元。
项目价格
150元
医保类别
工伤保险类别
5、滥用药物筛查
项目编码
CENC8000
项目名称
滥用药物筛查
项目内涵
样本采集，样本处理，离心机离心，将试剂加入相应的空白孔、标准孔、对照孔及测定孔，经过孵育，洗板，加试剂等过程后用相关检测仪器比色得到吸光度值，绘制标准曲线得到待测物浓度，结果审核，发报告，接受临床咨询，废弃物处理。
除外内容
计价单位
每种药物
计价说明
超过2种药物按2种收取。
项目价格
90元
医保类别
工伤保险类别
6、药物敏感试验
项目编码
CJBX9001
项目名称
药物敏感试验
项目内涵
样本类型：分离株。制备菌悬液，选择相应药物测试，接受临床咨询，废弃物处理。
除外内容
计价单位
每种药物
计价说明
超过15种药物按15种收取。结核菌药敏试验在药物敏感试验基础上每种药物加收30元。
项目价格
30元
医保类别
工伤保险类别
7、药物敏感试验（特殊药物）
项目编码
CLFJ8000
项目名称
药物敏感试验（特殊药物）
项目内涵
分离淋巴细胞，制备肿瘤细胞悬液，调整细胞浓度，分别加抗癌药物，设空白对照组，孵育，培养，离心，去掉上清液，加试剂震荡，用酶标仪测吸光度。
除外内容
计价单位
每种药物
计价说明
超过4种药物按4种收取。
项目价格
90元
医保类别
工伤保险类别
8月19日，陕西省医保局发布《关于新增部分药学类医疗服务价格项目的通知》，新增门诊诊查费(药学)、住院诊查费(临床药学加收)、院内会诊(药师)、多学科联合会诊(含临床药学)等8项医疗服务价格项目。
健康界发现，和北京一样，陕西省本次新增项目限省内具备临床药学服务能力的三级公立医疗机构试行。通知自9月1日起执行，试行期一年。
服务价格明确为：住院诊查费(临床药学加收)为10元，主管药师、副主任药师、主任药师门诊诊查费分别为8元、12元、15元等。
通知要求，医疗机构要充分尊重患者的知情权和选择权，由患者自愿选择，不得强制服务收费；要严格执行药学服务标准规范和临床药师制度规定并据实收费，不得虚构服务、串换项目、与医院门诊处方绑定不得发生将药学服务变相异化为向患者收取门诊和住院「人头费」「门槛费」行为。
药学服务的价值终于被重视
药学门诊正在逐步覆盖全国各省市医疗机构。根据2020年进行的一项对全国1326家三级甲等医院的调查数据显示，药学门诊的开展率为12.9%。2021年10月，国家卫生健康委发布《医疗机构药学门诊服务规范》后，同年12月进行的一项针对874家三级医院的基线调研显示药学门诊开展率为19.55%。
2024年发表的一篇关于公立医院药学门诊服务的调查研究发现：全国1304家医院中，开展药学门诊日医院为463家，开展率为35.51%，其中三级医疗机构、二级医疗机构、一级及其他医疗机构的药学门诊开展率分别为52.80%、17.18%、5.88%。
2021年9月印发的《「十四五」全民医疗保障规划》中，在关于改革完善医药价格形成机制的章节中就出现了「探索完善药学类医疗服务价格项目」的提法。
其实，早在2017年，福建省三明市就率先增设药事服务费，西药门诊药事服务费每人每次10元、中药饮片门诊药事服务费每人每次30元、住院药事服务费每人每次30元，调增约3000万元。
自2022年7月1日起，在国家医保局指导下，福建省医保局印发《关于在省属公立医院试行药学服务收费政策的通知》的试行。其中，药物治疗门诊的单次价格是20元，静脉药物配置费为每组1元，静脉药物配置费（特殊药物）为每组40元。（见健康界报道《公立医院今起试行药学服务收费，能否打破死循环？》）
2023年，国家医保局医药价格和招标采购司发布《关于转发福建省药学服务价格工作的通知》( 医保价采函〔2023〕162 号)，对福建经验进行了推广。同年，国家医保局在《关于落实2023年度医疗服务价格动态调整 促进医疗服务高质量发展的通知》中，鼓励各地有序扩大药学类医疗服务价格政策实施范围。
2023年9月，国家卫生健康委、国家中医药管理局、国家疾控局联合发布《全国医疗服务项目技术规范(2023年版》，首次从国家层面将药师门诊诊察、处方/医嘱药品调剂、住院患者个性化用药监护等药学服务纳入收费项目。这让业界欢呼，药学服务的价值终于被重视。
目前各省市都在积极开展药学门诊服务收费的探索，河北省、湖南省、福建省、江西省、湖北省、山东省、北京市、陕西省等地已有政府层面推行的文件，制订了收费标准。
其中，湖南省明确除了药学门诊诊察费不纳入医保报销外，其他药学服务项目的医保支付政策不变。湖南省规范编码管理，将药学门诊诊察费、全胃肠外营养药物配置、细胞毒性药物配置、用药指导的基因检测等9个项目归为药学服务项目，并统一编码管理。
2024年6月，江苏省医疗保障局在对省政协提案的答复中表示，江苏省已有部分药学服务项目纳入医保支付范围，如抗肿瘤化学药物配置、药敏试验、药物浓度测定等。药学门诊诊察等新增项目因在试用期间，试用期内暂不纳入医保支付范围，试用期满后，综合考虑项目运行、成本费用、社会负担等因素，确定医保支付政策。
但目前尚无全国统一标准，大多为自费项目，部分医疗机构按照医师普通门诊标准收费，或仅高级职称药师门诊收费，或仅在联合药学门诊时收费。当然，一些未进行药学门诊收费的医疗机构，会在计算药学部门绩效时纳入药学门诊服务或者进行坐诊费用的奖励。
药学门诊可分为联合门诊和药师独立门诊两种。据武汉市精神卫生中心药学部主管药师郭岳瀚撰文介绍，联合门诊是以专科或者专病医师、药师联合进行多学科的门诊服务，主要联合的专业以妊娠/哺乳期用药、抗凝、呼吸系统用药(或特殊用药装置)、慢病用药、内分泌系统用药、心血管系统用药等方向为主。80%以上医院开展的是药师独立门诊，目前开设最多的专业方向依次为心血管系统用药、呼吸系统用药(或特殊用药装置)、内分泌系统用药、妇产用药、肿瘤用药、慢病用药等，每个专业方向中患者咨询较多的内容集中在抗凝/抗栓用药、咳喘用药、妊娠/哺乳期用药等方面。
据郭岳瀚主管药师撰文介绍，在国外，药学门诊起步较早，且已较成熟规范。从已发表的相关文献资料来看，国外的药学门诊研究主题集中在患者药学服务的质量提升及精细化的门诊患者药学服务方面，如一些慢病用药的管理等。
国内的药学门诊以探索服务式为主，从2020年开始，药学门诊服务开始出现精细化管理，在中药、糖尿病用药、呼吸系统用药、高血压用药、调脂药、好娠期用药安全等等方面也味续开始出现相关的药学门诊服务研究报道。郭岳瀚认为，相较于国外的药学门诊，具有中国特色的药学门诊服务已在三个方面展现势头，即中药、跨区域医联体联合药学门诊、线上的「互联网+」药学服务。
从「保障药品供应为中心」
向「以患者为中心」转变
过去，药学服务的收费问题一直困扰着药师及患者群体。即便药学服务在医院药物治疗和安全用药中影响不可或缺，但由于缺乏明确的收费依据，许多医院的药学服务发展受到限制。
药师门诊提供的服务并非简单的药物开方，而是涵盖了为患者提供用药咨询、药物治疗管理、用药依从性评估、药物重整、合理用药指导、不良反应鉴别与处理、健康宣教及随访等服务，在合理用药与安全用药、提高患者药物治疗效果、减少用药风险、节约医疗资源、提高医疗服务质量等方面有着越来越明显的价值体现。
据报道，在福建省政策试行期间，药物治疗门诊量并不高，该门诊的患者主要来自医生推荐及住院病人复查。面向不同年龄段和健康状况的患者群体，了解这些新政策将显得尤为重要。年轻人可能多为健康人群，主要关注预防与健康管理；而老年患者则可能面临多种慢性疾病的用药需求，他们需要更加专业的指导和服务。对于这些差异化需求，药学人员也应该不断提升自身的专业能力和服务水平。
例如，许多糖尿病患者可能对药物的使用产生困惑，参加药师门诊后，药师能够结合患者的具体情况提供个性化的用药建议，帮助患者更加科学地控制血糖。此外，药师还会记录患者既往的用药历史，以便进行全面的综合评估。这些都是医院里单纯的就医过程所不具备的。
值得关注的是住院医事服务费（临床药学加收）项目。住院期间，临床药师通过参与病人的巡诊，为其制定合理的药物治疗方案，最大程度地保障医疗效果，有望降低由于用药不当造成的住院后果，最终使患者的住院费用得到合理控制。
针对其中的特殊药物敏感试验与基因检测等高端服务，虽然涉及费用较高，但如果选择性的使用，比如当医生怀疑某种药物不适合患者时，进行必要的药物敏感测试，有助于避免在未来用药过程中的许多麻烦，从长远来看能够为患者节省更多的医疗费用。
当然，药学门诊服务也面临着一些困境。郭岳瀚主管药师撰文介绍，由于受到各种因素的局限，线下门诊服务普遍缺乏连续性，虽然线上药学门诊服务可以起到一定程度的补充，但线上药学门诊服务建设依托医院的智慧信息化，只有实力较强劲的医院才具有开展的能力，导致患者能享受到的优质药学门诊服务选择有限。
与此同时，DRG/DIP下，药学服务在诊疗成本管控过程中发挥的作用与价值也在被更多医疗机构注意到。集采之后，医疗机构用药价格整体下降，对药品费用的降低是一个明显的利好。但是，有大三甲医院分析发现，由于集采因素导致的药品下降额不到全年降费总额的一个零头。这也意味着，DRG病组要想扭亏为盈，关键还是看药品精细化管理。（见健康界报道《事关医院盈亏，DRG下用药费用到底如何控制？》）
健康界持续关注医疗机构药学服务转型，欢迎广大同仁联系我们提供案例和解决方案。
参考资料：
1 郭岳瀚：《药学门诊服务开启收费模式》.《医药经济报》.2024年9月4日
2 北京市医保局官网
3 陕西省医保局官网
4 《药学服务收费，哪些省份落实了？》.《健康报》.2024年8月30日
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