作者 | 赵彤1， 徐晓兰2
单位 | 1.广东医科大学顺德妇女儿童医院检验科 ；2.南方医院血液内科实验室
前言
HIV主要侵犯人体的免疫系统，导致人体免疫功能缺陷，引起各种感染和恶性肿瘤的发生。伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma，BL）是艾滋病相关淋巴瘤中B细胞恶性突变的血液系统恶性肿瘤之一[1]。
案例经过
1.患者病史
患者，男，因确诊HIV，反复发热2周余，发现下颌肿块，肿块逐渐增大，并逐渐出现额颞部肿块为临床表现。
2.入院查体
入院查体：体温：39.8℃， 脉搏：143次/分，呼吸：36次/分，血压：120/58mmHg。贫血面容，表情自如，被动体位，神志清楚。双下肢有皮下出血点，压之不褪色。右眼部肿胀，右眼结膜充血，眼球运动未见异常。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。颈部无抵抗，双下肢肌力1级。
3.实验室检查
血常规报告：白细胞明显升高、红细胞数及血红蛋白明显降低，重度贫血，血小板明显降低。见图1。
图1 血常规
生化报告：电解质紊乱，肝功能异常，乳酸脱氢酶明显升高，血糖减低，感染指标C反应蛋白升高。见图2。
图2 生化报告
免疫报告：HIV抗体和梅毒抗体阳性。见图3。
图3 免疫报告
4.骨髓穿刺检查
外周血形态学结果：白细胞数明显增多，淋巴瘤细胞占98.00%，细胞形态同骨髓象。见图4。
图4 外周血涂片，瑞姬氏染色，（×1000视野）
骨髓细胞形态学结果：骨髓增生明显活跃，粒系、红系、巨核系增生受抑，淋巴瘤细胞占98.00%，此类淋巴瘤细胞形态不规则，大小不一，胞浆深蓝色，富含空泡，核大浆中等，可见双核及核分叶、核扭曲，细胞核染色质粗颗粒，可见聚集，核仁1~2个，核仁薄膜厚，部分胞核可见空泡变性；退化细胞易见。见图5、6、7。
图5 骨髓细胞涂片，瑞姬氏染色（×1000视野）
图6 骨髓细胞涂片，瑞姬氏染色（×1000视野）
图7骨髓细胞涂片，瑞姬氏染色（×1000视野）
骨髓细胞化学染色：可见目标细胞POX染色阴性。见图8。PAS染色阳性率4.00%；积分值4分；细颗粒状，可见部分细胞粗颗粒阳性。见图9。
图8 骨髓涂片，POX染色（×1000视野）
图9 骨髓涂片，PAS染色（×1000视野）
5.病理结果
结合外院提供免疫租化、基因检查结果，符合伯基特淋巴瘤。见图10。
图10 病理结果
案例分析
该患者为一例HIV阳性患者，HIV确诊实验阳性后，因发热、下颌和颞部肿块入我院就诊。通过实验室检查，血常规（见图1）白细胞明显增多，血红蛋白和血小板减低及血细胞DIFF散点图异常细胞群提示血液病的可能。乳酸脱氢酶明显升高，考虑可能为肿瘤进展。
进行外周血形态学检查可见大量的原始血细胞（见图4），初步判断为淋巴瘤细胞。患者骨髓（见图5-7）可见一类淋巴瘤细胞，该细胞大小不一并易见成堆分布 ；胞核较大，多为圆形或不规则形，核染色质呈粗颗粒状，有1个至多个大小不等的明显核仁 ；胞浆丰富并含有大小不一、数量较多的脂质空泡呈穿凿样，细胞核上也可见空泡。
由于诊断具体淋巴瘤细胞类型，除典型的细胞形态外还需要结合流氏及基因检查，骨髓报告诊断意见为“淋巴瘤细胞占98%”，骨髓涂片细胞化学染色POX染色阴性（见图8）及PAS细颗粒状阳性（见图9）均支持淋巴瘤诊断[2]。
患者病理活检（见图10）可见中等大小而一致的肿瘤性淋巴细胞弥漫性浸润，有典型“星空现象”，免疫组化（240959-1）：
CD3（T细胞+）、CD5（-）、CD20（弥漫+）、CD79a（弥漫+）、Bcl-2（-）、Bcl-6（+，约80%）、CD10（弥漫+）、MUM-1（+，约20%）、CD56（-）、Kappa（-）、Lambda（-）、CD38（+）、CD138（-）、Ki-67（+，约100%）；原位杂交：EBERs（+）。特殊染色：AAS（-）、PAS（-）、GMS（-）。基因检查结果：Bcl2（-）、Bcl6（-）、MYC：IGH（+）。
该病例中外周血及骨髓中的淋巴瘤细胞具有BL细胞的典型特征，结合病理、流式免疫及基因，综合MICM分析，诊断为“伯基特淋巴瘤”。AnnArbor分期IVB期，IPI评分4分，高危组。
患者因获得性免疫缺陷综合征伴伯基特淋巴瘤肿瘤迅速进展，累计全身各处且合并结核肺部感染，化疗后骨髓抑制，血小板低，重度贫血，患者病情重，回访预后不佳。
案例总结
伯基特淋巴瘤源于B细胞分化，属于高度侵袭性NHL。伯基特淋巴瘤约占NHL的3%～5%。分为地方流行性、散发性和免疫缺陷相关性 三个变异型。免疫缺陷相关型多发生于艾滋病患者，常累及淋巴结和骨髓。伯基特淋巴瘤是细胞倍增周期最短的肿瘤，生长迅速。伯基特淋巴瘤结外受侵常见，头颈、腹部、骨髓等是其最常受累及的部位[3]。
HIV合并BL的发病机制主要为HIV-1对MYC基因表达的抑制解除和MYC基因、IGH基因组的易位及TP53、MYC基因的点突变。免疫表型常表现为sIgM（+）、单 一 轻 链（+）、CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）、c-Myc（+）、CD10（+）、Bcl6（+）、Bcl2（-或 弱+）、CD5（-）、CD23（-）、MUM-1（-）和TdT（-），增 殖 指 数 非 常 高，Ki-67近100%。即使形态学、免疫表型都是典型的伯基特淋巴瘤，也要进行FISH MYC检测。
BL淋巴瘤鉴别诊断包括：
（1）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：DLBCL通常呈多形性浸润，无明显星空现象，不表现为BL的铺砖样改变，大多数DLBCL不表现CD10和CD43共表达，BCL2不表达。
（2）浆母细胞性淋巴瘤（PBL）：BL由较小的淋巴样细胞组成，PBL不表达B细胞标记物（CD19、CD20、PAX5），表达浆细胞标记物（MUM1、CD38、CD138）和CD56[4]。
BL淋巴瘤治疗以化疗为主，但CHOP方案疗效不理想，高剂量强化治疗及联合利妥昔单抗可提高疗效。
HIV合并BL患者一般预后不良，故HIV相关淋巴瘤早诊断早治疗对于HIV患者至关重要。虽然本病最终确诊需依赖免疫分型及病理，但外周血及骨髓细胞形态分析可以为临床快速诊断提供依据和方向。检验工作人员在掌握形态学技术的同时，还要掌握血液疾病的诊断标准及相关临床知识。遇到疑难少见病理，积极与临床沟通，为疾病的诊断提供专业的力量。
参考文献
[1]World Health Organization classification of tumor haematopoietic and lymphoid tissue[M].2017.
[2]Atlas of Differential Diagnosis in Neoplastic Hematopathology[M].Fourth Edition，2022.
[3] Hematopathology[M].2017.
[4]中华人民共和国国家卫生健康委员会.淋巴瘤诊疗指南(2022年版)[J].中国肿瘤临床与康复,2023,30(3):135-158.DOI:10.13455/j.cnki.cjcor.113494-20230316-0052. [5] 具有11号染色体长臂异常的Burkitt样淋巴瘤的临床病理及分子遗传学特征[J].中华病理学杂志,2021.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
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