IgA肾病是一种与自身免疫相关的肾脏疾病，病情走向与疾病管理密切相关。
临床中，我们常强调定期监测尿蛋白这一与预后（疾病结局）有关的指标，但值得注意的是，判断IgA肾病预后，光看尿蛋白还不够！
估算的肾小球滤过率（eGFR）作为反映肾功能的关键性指标，对预后的判断更具有决定性的意义。
今天跟随我们从尿蛋白和eGFR的关系切入，了解两者在疾病管理中的不同价值。
关注尿蛋白很关键，但不够
首先，尿蛋白是IgA肾病早期预后的重要预测因子。2021版KDIGO指南[1]里提到：将尿蛋白降到1g/d以下，提示IgA肾病治疗有效。2024版KDIGO指南[10]进一步提高要求，0.5g/d成为新的控制目标。
其次，尿蛋白更容易被感知。患者通过观察尿液里的泡沫，或者用试纸一测，就能很直观地、粗略地知晓，如果有明显变化可以通过24小时尿蛋白测试核实结果。
还有一个原因是尿蛋白的快速反应性。在治疗的早期，降低尿蛋白的效果更容易呈现出来，而eGFR的变化相对滞后，导致肾友更易优先关注。
尿蛋白作为肾病活动的一个重要标志[2-4]，然而，其无法完全反映肾脏损伤，有部分肾友虽然尿蛋白达标，eGFR仍持续下降。
蛋白尿达标 ≠ 肾功能安全
警惕隐匿性进展
TESTING研究发现，糖皮质激素治疗使得IgA肾病患者蛋白尿平均减少了40%，但有部分患者的eGFR仍进行性下降 [5]。
另一项研究也表明，就算把蛋白尿降到了1g/d以下， 32.5%的患者eGFR至少下降超过25%，13.2%下降超过50%；随访结束时，42.6%的患者eGFR低于60mL/min/1.73㎡了[6]。
尿蛋白与eGFR并非线性关系
蛋白尿和eGFR有时候还“各行其道”。有些患者蛋白尿是正常的，可eGFR却在快速下降，像有高血压、糖尿病或肾毒性药物使用者，肾功能衰退得就很快。
还有些患者，蛋白尿很高（超过1g/天）但eGFR却长期很稳定，比如那些肾脏病理损伤比较轻，又能积极控制血压的人。
尿蛋白下降 ≠ eGFR稳定
由此可见，单纯依赖尿蛋白评估预后存在局限性，需结合eGFR变化及肾脏病理特征综合判断[7]。
eGFR才是肾功能的“生命线”
基于上述分析，尿蛋白是疾病的症状和外在表现，而并非疾病的病因，所以在肾友们在治疗疾病时，除了关注改善症状，还需要关注改善肾脏之本，就是肾功能。
研究表明，如果eGFR每年持续下降3mL/min/1.73㎡，40岁以下被诊断出IgA肾病的患者，预期寿命内全部会发展成肾衰[8]。（每年eGFR下降速度=以前eGFR— 现在eGFR，再÷年数，举个例子2015年，eGFR80ml/min/1.73㎡，2020年在同一家医院同样检验方法的抽血结果、用同一个公式算的eGFR为70ml/min/1.73㎡，那么eGFR下降斜率就是80-70再除以5，即平均每年降2ml/min/1.73㎡）
而eGFR下降的速度，可单独预测IgA肾病的长期临床结局，1年里eGFR下降的速度和最终预后显著相关[6]。
由此来看，相比于尿蛋白，eGFR下降速度更能预测IgA肾病患者的长期状态。
国际共识与指南更新eGFR是重要治疗目标，现在，美国、中国和欧洲的监管机构都已经认可，用2~3年内eGFR年均下降速度，可预测包括IgA肾病在内的各种肾病是否会发展成肾功能衰竭[9]。
而且，美国国家肾脏基金会与 FDA 和 EMA 合作赞助了一次科学研讨会得出结论，相比于尿蛋白变化，更推荐 eGFR作为某些条件下慢性肾病进展临床试验的终点[7]。
2024版KDIGO指南草案[10]就提出了双重治疗目标 —— 尿蛋白控制 < 0.5g/d（或者同等水平），最好能 < 0.3g/d（或者同等水平）； eGFR每年的下降速度< 1mL/min/1.73㎡。
IgA肾友如何监测自己的eGFR呢？
定期检查血肌酐
至少每3-6个月就得去查一次血清肌酐，计算eGFR。要是病情发展得快，或者治疗方案有调整，需增加检查次数[11]。
可以把每次检查得到的eGFR数值连起来，画成一条曲线，这样能清楚地看到它有没有下降，要是曲线变得很陡，那就得赶紧采取措施了。
下方小程序可以直接计算：
大家只需要把每次血清肌酐、血清胱抑素C（会让结果更准确，缺失也可以计算）的数值录入就可以得出一次eGFR数值。至少两次eGFR记录就可以粗略计算肾衰风险，记录的eGFR次数越多，随访的时间越长，测试结果越接近真实趋势，方便连续观察病情变化，2年以上的随访结果被认为参考比较大。
严格控制血压
目标血压≤120/70mmHg[10]。高血压可是eGFR下降的独立危险因素，血压一高，肾小球里的压力大，会加速滤过功能丢失[12]。
避免使用肾毒性药物
非甾体抗炎药、部分抗生素、含马兜铃酸的中药等肾毒性药物，要尽量避免使用。
非甾体抗炎药会导致急性肾损伤，让eGFR下降的风险增加3倍[13]。
主动和医生沟通
可以主动咨询医生：“我过去一年eGFR下降了多少？还在安全范围内吗？”还有“要是我的蛋白尿控制得挺好，可eGFR还在下降，需不需要调整用药呢？”
小结
在和IgA肾病这场漫长的“战斗”里，蛋白尿就像是一个很显眼的“警示灯”，能提醒我们注意，但真正决定这场“战斗”能不能打赢，是否成功治疗的关键信号，其实是eGFR！唯有同步关注两者，结合个体化治疗，方能有效延缓肾脏功能衰退。
参考文献
[1]2021 KDIGO肾小球疾病管理指南
[2]Inker LA, et al. Am J Kidney Dis. 2021 Sep;78(3):340-349.e1.
[3]Thompson A, et al. Clin Am Soc Nephrol. 2019 Mar 7; 14(3):469-481
[4]Alex Mercer, et al. EMJ Nephrol. 2023;11[1]:33-39.
[5]Lv J, et al. JAMA. 2017 Aug 1;318(5):432-442.
[6]Marques F, et al. J Clin Med. 2022 Oct 10;11(19):5968.
[7]Andrew S Levey, et al.Am J Kidney Dis .2020 Jan;75(1):84-104.
[8]Pitcher D, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Jun 1;18(6):727-738
[9]Floege J, et al. Kidney Int. 2025 Jan 31:S0085-2538(25)00076-6.
[10]DRAFT of KDIGO 2024 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF IMMUNOGLOBULIN A NEPHROPATHY (IgAN) AND IMMUNOGLOBULIN A VASCULITIS (IgAV)
[11]中华医学会 IgA肾病中西医结合诊疗指南2023-05-31
[12]Fu QY, et al. Nephron. 2016;132(3):207-14.
[13]Misurac JM, et al. Pediatr Nephrol. 2023 Sep;38(9):3109-3116.
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