作者：湖南省株洲市石峰区田心街道社区卫生服务中心 罗明珍
一面锦旗，一份信赖
在株洲市石峰区田心街道社区卫生服务中心的“三高共管”科室里，徐阿姨送来的第二面锦旗——“妙手回春，手到病除”——正静静闪耀。这不仅是一份荣誉，更是家庭医生签约服务融入居民健康管理、推动医防融合的最生动写照。当签约服务真正走进居民的日常生活，当预防与治疗的齿轮精准咬合，健康中国的宏大蓝图，便在一个个如徐阿姨般真实的故事中，落下了扎实的注脚。
突破困局，创新模式
面对辖区内众多长期受“三高”困扰、四处求医却效果不佳的居民，传统分散式的诊疗模式已显乏力。在石峰区卫健局的指导下，中心创新设立了“三高共管”特色科室，配备专职家庭医生、名中医、公卫专员及健康管理助手，组建起多学科协作团队。同时，引入智能化医防融合服务系统，打造覆盖“诊前、诊中、诊后”的全链条健康管理闭环，为居民筑起坚实的健康屏障。
闭环管理，全程守护
诊前：精准评估，风险早筛
依托“医防融合中心一站式服务系统”，居民在诊前即可快速完成身高、体重、血压、血糖等检测及风险评估问卷。数据实时同步至医疗系统，高危人群被精准引导至三高共管科，实现从“无序求医”到“有序管理”的转变。
诊中：签约赋能，深度干预
家庭医生根据评估结果，与居民深入沟通并签订服务协议，建立起长期、互信的健康伙伴关系。团队提供个性化的用药方案与指导，并通过“一对一”或“小组式”健康教育活动，围绕饮食、运动、情绪与监测等方面进行干预，确保健康知识听得懂、学得会、用得上。
诊后：动态追踪，温情守护
签约服务的价值，在诊后阶段持续延伸。初诊与疑难病例由家庭医生直接管理，病情稳定后由团队跟进。居民通过电话、微信等方式反馈居家监测数据，三高科室团队及时响应，提供在线指导、灵活预约复诊随访，或为行动不便的高龄老人启动上门访视。这种持续、主动、有温度的健康追踪，确保了管理服务“不掉线”，显著提升了居民的依从性与安全感。
成效彰显，焕新生活
闭环管理取得了显著成效。许多像徐阿姨一样，多年受“三高”所困、生活质量深受影响的居民，在团队的持续照护下，各项关键指标逐步回归安全范围。告别频繁奔波就医与沉重药费负担，他们重新找回了生活的活力与笑容。徐阿姨的血压、血糖曾一度难以控制，经过系统评估、个性化方案制定、用药指导和紧密的线上互动管理，如今指标已趋于稳定，生活质量大幅改善。接连送来的两面锦旗，是她发自内心的感谢，更是居民对“签而有约、管而有效”服务模式的充分肯定。
深耕签约，守护未来
田心街道社区卫生服务中心的实践生动说明：家庭医生签约的灵魂，在于将“签约”的形式，转化为“履约”的责任与行动。智能化医防融合平台是基石，多学科团队协作是核心，全周期闭环管理则是关键路径。
徐阿姨的锦旗，承载着居民对优质基层健康服务的深切期盼。这对我们而言，不是终点，而是精益求精的新起点。我们将继续深化签约服务内涵，以更智能的系统、更协同的团队、更精细的管理，让更多居民在家门口就能享受到踏实可靠的健康与幸福，让每一份签约的承诺，都转化为守护生命的温暖力量——在日复一日的用心耕耘中，签约服务终将从纸上的约定，升华为居民心中真切可感的生命守护。
编辑：朱红剑 校审：郑艳玲
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