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一份粪便PCR报告，避免了一场不必要的手术
撰文 | 安一
40岁女性突发大量便血、晕厥，血红蛋白59g/L；急诊胃镜、结肠镜、胶囊内镜、核素扫描、CT血管造影（CTA）、肠系膜血管造影轮番上阵，却始终找不到明确出血源，甚至外科团队已将半结肠切除术提上日程。这场看似无解的消化道大出血，最终竟被一份延迟的粪便检查揭开真相......
突发急症：便血+休克，所有高端检查都失灵
患者为40岁女性，因“大量便血伴晕厥”就诊于急诊。追溯病史，2天前她曾因6次腹泻、便血伴左下腹绞痛就诊于另一家医院，当时血流动力学稳定，血红蛋白103g/L，腹部CT无异常，留取粪便样本做镜检、培养及PCR后，医生建议出血加重即复诊，患者随即出院。
但此次入院时，患者已出现危及生命的表现：急救人员现场测得其收缩压仅70mmHg，心率145次/分，予生理盐水、止吐药、镇痛药后转运至我院；入院查体示血压100/82mmHg、心率110次/分，面色苍白、大汗，左下腹轻压痛，无肌紧张，直肠指检见手套上暗红血迹，未触及包块。实验室检查提示血红蛋白59g/L，血小板246×10⁹/L，肾功能正常，紧急输注3单位浓缩红细胞后，患者生命体征暂时稳定。
为找到出血源头，临床团队启动了全套检查：
1.急诊胃镜+结肠镜：仅发现升结肠4mm管状腺瘤息肉（已切除，病理证实为良性）、内痔，未见到溃疡、憩室、血管畸形、肿瘤等出血灶；
2.核素扫描（⁹⁹ᵐTc标记红细胞）：提示右结肠（盲肠附近）存在活动性出血；
3.腹部+盆腔计算机断层扫描血管成像（CTA)：升结肠下段见微弱局灶性动脉染色，延迟相有造影剂聚集，但未发现明确供血血管；
图1 CTA影像
4.重复结肠镜+胶囊内镜：前者仍无阳性发现，后者仅见远端小肠轻微炎性改变，无出血迹象；
图2 胶囊内镜检查
5.美克尔核素扫描：排除右下腹异位胃黏膜导致的出血。
从内镜到核医学，再到血管造影，所有指向“结构性出血”的检查均未给出明确答案，诊断陷入僵局。
诊疗困局：出血不止，半结肠切除术险些“登场”
尽管未找到出血点，患者仍持续少量便血，血红蛋白缓慢下降，保守治疗被迫升级：
(1)药物：静脉泮托拉唑40mg bid抑制胃酸，避免应激性黏膜损伤；
(2)输血：累计输注3单位浓缩红细胞、2单位新鲜冰冻血浆，后续又追加2单位红细胞；
(3)介入评估：介入放射科行急诊肠系膜血管造影，仍未发现出血血管，无法行栓塞治疗。
此时患者已入院5天，出血症状无缓解，外科团队紧急讨论后认为，若出血持续，需行半结肠切除术以“盲切”可能的出血肠段——这是不明原因下消化道大出血的最后手段，但术后肠功能紊乱、感染等风险较高，且无法保证能彻底止血。好在患者血流动力学始终未再恶化，团队决定暂缓手术，继续保守观察。
这场持续近10天的诊疗拉锯战，让消化科、外科、介入科、感染科医生都倍感棘手：一个明确的出血症状，为何所有定位检查都失效？
关键突破：一份粪便PCR，揪出“隐形凶手”
入院第9天，此前留取的粪便PCR报告终于出炉：志贺毒素2（stx2）基因阳性，沙门氏菌、志贺菌、弯曲菌、霍乱弧菌等其他致病菌均为阴性，病毒学检测（腺病毒、诺如病毒等）也无异常。这个结果瞬间解开了所有谜团——患者的出血并非来自肠道结构性病变，而是产志贺毒素大肠杆菌（STEC）感染引发的出血性结肠炎。
感染科团队随即给出核心建议：无需使用抗生素[抗生素可能导致细菌裂解，释放更多志贺毒素，增加溶血尿毒综合征（HUS）风险]，继续支持治疗即可。巧合的是，此时患者的便血症状已自行停止，未再出现相关不适。
STEC作为大肠杆菌的致病性亚型，其致病机制与传统消化道出血截然不同：志贺毒素会特异性结合肠道内皮细胞受体，抑制蛋白合成、诱导细胞凋亡，导致肠黏膜广泛微小损伤和出血——这种“弥漫性微血管出血”并非内镜下可见的“显性出血点”，因此核素扫描仅能定位大致区域，CTA和血管造影也无法找到具体供血血管，这也是所有结构性检查失灵的核心原因。
复盘：这个罕见病因，为何差点被漏掉？
STEC感染常通过食用污染的食物、水传播，全球范围内均有散发，澳大利亚2022年的感染率约3.2例/10万人，且多数病例无症状，仅少数会出现腹痛、腹泻、血便，严重者可进展为HUS（以血小板减少、溶血性贫血、肾衰竭为特征）。本例患者的特殊之处在于：
1. 以“严重、持续性便血”为核心表现，无典型的剧烈腹泻加重过程，易被归为“不明原因下消化道出血”；
2.所有指向结构性出血的检查均无阳性发现，临床思路易聚焦于肿瘤、憩室、血管畸形等常见病因，忽视感染性因素；
3. 粪便PCR结果延迟回报，未能在诊疗早期提供关键线索，险些导致不必要的外科手术。
值得注意的是，STEC相关出血性结肠炎的治疗核心是支持治疗（补液、输血、纠正电解质紊乱），抗生素不仅无效，还可能加重病情；仅当出血难以控制、患者血流动力学持续不稳定时，才考虑外科手术干预。本例患者经保守治疗后，症状10天内完全缓解，出院时排便正常，无后续出血，仅需定期肠镜随访息肉切除部位。
临床启示：不明原因下消化道出血，别忘“查粪便”
这例病例为消化科临床诊疗敲响了警钟：
1. 对于急性起病的下消化道出血，尤其是伴腹痛、腹泻的患者，即使影像学、内镜检查无异常，也需尽早完善粪便PCR（包括STEC检测），避免漏诊感染性病因；
2. STEC感染所致出血无特异性影像学/内镜表现，需结合流行病学史、粪便检查综合判断，切勿盲目行手术切除；
3. STEC感染以支持治疗为核心，抗生素需严格禁用，警惕HUS等严重并发症；
4. 不明原因消化道出血需多学科协作（消化、外科、感染、介入），避免单一学科思路的局限性。
从所有检查都找不到出血点到一份粪便报告锁定病因，这例病例印证了临床诊疗中“回归基础检查”的重要性。面对看似复杂的疑难病例，有时最关键的线索，恰恰藏在最容易被忽视的常规检查里。
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本文来源：医学界消化肝病频道
责任编辑：叶子
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