医疗质量安全核心制度监测指标操作手册

（指标十、四级手术患者手术当日床旁交接班占比）

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导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《值班和交接班制度》监测指标“四级手术患者手术当日床旁交接班占比”操作手册。

目录

【指标定义】

【计算方法】

【指标说明】

【指标意义】

【关联制度】

【数据来源】

【采集数据】

【采集方式】

【数据验证】

【数据分析】

【监测频率】

【监测要点】

【监测流程】

【常见问题】

【改进措施】

【目 标 值】

【责任部门】

【制定部门】

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【指标定义】

四级手术患者手术当日进行床旁交接班的患者数量占同期进行四级手术的患者总数量的比例。

【计算方法】

四级手术患者当日床旁交接班占比=

（四级手术患者当日进行床旁交接班的患者数量/同期进行四级手术的患者总数量）×100%

【指标说明】

1.本指标中四级手术是指按各医疗机构制定的本机构手术分级管理目录中按四级手术管理的手术/操作。

2.“手术当日进行床旁交接班”的判定，必须基于可追溯的纸质记录（如交接班记录本、术后护理记录单中明确记载的交接内容）或影像记录（如符合规定的监控录像、照片等）。电子病历中应有相应的交接班记录模块或文书记录。

3.排除项：因患者自动出院、转院、死亡等客观原因未完成手术当日床旁交接班的情况。

【指标意义】

该指标是《值班和交接班制度》落实情况的量化监测指标，直接反映四级手术患者交接班制度的执行情况，确保患者术后安全与医疗质量。通过监测四级手术患者手术当日床旁交接班占比，可及时发现交接班制度执行中的问题，采取针对性改进措施，提高医疗质量与安全管理水平。

【关联制度】

1.《值班和交接班制度》（监测标的）

2.《手术分级管理制度》

3.《四级手术术前多学科讨论制度》

4.《围术期管理制度》

5.《病历管理制度》

【数据来源】

1.四级手术患者当日进行床旁交接班的患者数量

（1）来源：HIS、EMR

（2）系统关键字段：

患者ID（住院号）

主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号）

手术通知单

手术名称

手术编码（《手术操作分类代码国家临床版3.0》）

手术级别

交接时间（精确到分钟）

交班医师ID

接班医师ID

床旁交接班标志（是/否）

2.同期进行四级手术的患者总数量

（1）来源：HIS

（2）系统关键字段：

患者ID（住院号）

手术名称

手术编码

手术级别

手术日期

【采集数据】

1.数据项a：四级手术患者当日进行床旁交接班的患者数量

2.数据项b：同期进行四级手术的患者总数量

【采集方式】

1.系统自动提取

（1）HIS系统每日自动提取当日所有四级手术患者信息，包括患者ID、手术名称、手术编码、手术级别、手术日期等。

（2）EMR系统每日自动提取当日所有四级手术患者床旁交接班记录信息，包括患者ID、交接时间、交班医师ID、接班医师ID、床旁交接班标志等。

2.系统自动统计

（1）系统自动匹配HIS与EMR数据，通过患者ID和手术日期关联四级手术患者信息与床旁交接班记录。

（2）系统自动统计四级手术患者当日进行床旁交接班的患者数量和同期进行四级手术的患者总数量。

（3）系统每月1日自动生成上个月份四级手术患者手术当日床旁交接班占比，包括全院及各临床科室数据。

数据采集流程说明：

四级手术患者数据从HIS系统提取，床旁交接班记录从EMR系统提取。系统通过患者ID和手术日期进行关联匹配，确保数据准确性和完整性。医疗机构应建立HIS与EMR系统间的数据接口和同步机制，确保数据交换的及时性和准确性。对于未实现系统间数据互通的医疗机构，应建立人工核对和录入机制，确保数据采集的准确性和完整性。

【数据验证】

1.验证方式

（1）软件验证：

字段完整性校验：检查四级手术患者信息和床旁交接班记录中的关键字段是否完整（如患者ID、手术日期、床旁交接班标志等）。

本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。