家门口的慢病“精”守护：芳草和新桥社区卫生服务中心的特色破局之路|全科|医疗机构|医者仁心|卫生服务中心|家庭医生|慢病|新桥社区

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深度医联体协同与医防融合创新，不仅让居民在家门口享受优质医疗，更让基层医疗机构在慢病管理中真正“挑大梁”。

基层医疗机构不仅是居民健康的“第一道防线”，更是构建强大公共卫生体系、落实分级诊疗制度的关键基石。成都高新区芳草社区卫生服务中心和重庆新桥社区卫生服务中心作为当地基层医疗的标杆单位，以其多年的深耕实践，书写着基层慢病管理的创新篇章，为全国社区卫生服务的高质量发展提供了宝贵经验。为此，“医学界”特邀成都高新区芳草社区卫生服务中心李双庆教授、重庆新桥社区卫生服务中心副主任史继勇，结合其在慢病管理、特色专科建设及家庭医生签约服务中的实践探索，深度探讨基层医疗机构慢病管理的高质量发展路径，为行业提供可借鉴的实践经验与启示。

深化医联体协同，做实分级诊疗：芳草社区卫生服务中心打造家门口的“华西”服务

成都高新区芳草社区卫生服务中心由高新区政府举办，是一所公益性社区卫生服务机构，于2010年12月29日正式投入运行。中心下设蓓蕾和紫薇两个社区卫生服务站，实行中心站一体化规范化管理，拥有南北两个区和两个站。其服务辖区面积达5.23平方公里，涵盖七个社区，服务人口超过17万。中心业务用房约1.1万余平方米，现有职工151人，其中专业技术人员占比高达85.4%，为居民提供了坚实的医疗人才保障。

该中心成绩斐然，先后荣获“全国示范社区卫生服务中心”“国家级基层咳喘防治中心”以及全省首批“国家级基层糖尿病规范化管理中心（三星级）”等称号。同时，作为四川省全科医生规范化培训华西医院基层实践基地，中心常态化开设全科、中医、妇科、儿科、口腔、眼科、耳鼻喉、康复科和华西专家门诊等多个科室，还设有综合病房，开放床位99张。此外，检验、放射、超声、心电、中心药房等医技辅助科室，以及儿保、妇保、预防接种、免疫传染病管理、健康管理等公共卫生科室一应俱全，全方位满足居民的医疗健康需求。

▎立足社区：基层是慢病防治的“主战场”与“信任纽带”

谈及基层医疗机构在慢病管理中的角色，李双庆教授认为，基层机构远非传统认知中的“开药点”，其核心价值在于成为“居民健康的前沿哨点、健康管理的大平台和医疗健康服务的信任纽带”。

李双庆教授进一步解释，慢性病管理是一个长达数十年的长期过程。基层医院作为从以疾病为中心向以健康为中心转变的核心角色，需将医疗服务贯穿于预防、疾病筛查、诊断、治疗、康复的全过程。其工作目标不再局限于控制血糖、血压等生理指标，更要通过系统健康管理，延缓慢性病患者并发症的发生，提升患者的生命质量和尊严。

作为分级诊疗体系的“网底”和“枢纽”，基层医院是落实“基层首诊、双向转诊”的关键，它能够将大部分常见病、慢性病稳定期的管理留在社区，同时作为连接上级医院的枢纽，为需要专科治疗的患者提供精准转诊，并为下转患者提供连续的康复和管理。以“华西-芳草”运行模式为例，社区中心与华西医院实现检验结果互认、全科专科结合的家医双签约和联合病房管理，还建立了有效的双向转诊绿色通道，极大地增强了居民对基层医疗机构的信任和获得感。此外，李双庆教授指出，慢性病的根源往往在于生活方式。基层全科医生与居民在地理和心理上具有“近邻优势”，是开展健康教育、实施行为干预（如运动、营养指导）的最直接、最持续的力量。可见，基层医院不仅是治病的地方，更是居民健康生活方式的“教练”与“伙伴”。

▎模式破局：深化医联体协同，做实分级诊疗闭环

李双庆教授介绍，为改变传统被动、零散的服务方式，芳草社区卫生服务中心坚持以创新赋能，其首要突破在于模式的系统性变革——深化与四川大学华西医院的协同，构建了深度嵌入的托管式医联体。

“我们的合作不仅仅是挂牌。”李双庆教授强调，这是一种管理、人才、技术、信息的全面整合。在管理一体上，华西医院派出管理团队全面入驻，实行一体化管理，确保华西的质量标准与管理理念在芳草社区卫生服务中心“原汁原味”落地。在服务同质上，中心开设的“芳草门诊部”由华西专家常态坐诊，药品目录、检验项目与华西医院基本保持一致，并通过医疗专网实现信息系统互联互通，让居民在家门口就能享受等同于华西的优质服务。

在流程贯通方面，芳草社区卫生服务中心创新推出“全专结合家庭医生双签约”服务。居民不仅与社区全科医生签约，还能同步与一位华西医院的专科专家建立签约关系，形成“家医首诊、专家会诊、双向转诊”的稳固三角。对于需上转的患者，开通绿色通道；对于下转至社区进行康复治疗的患者，则由中心的住院病房和家庭医生团队无缝衔接、全程管理。这一模式有效破解了“上转不畅、下转难接”的痛点，让“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的理想照进现实。

▎技术赋能与用药规范：数字疗法落地，强化用药安全

除了模式创新，芳草社区卫生服务中心在技术应用上大胆探索，将大数据、人工智能、远程诊疗等新技术深度融入慢病管理，尤其聚焦于运动、营养等非药物干预，并高度重视慢病患者的规范用药与用药安全教育。李双庆教授重点介绍了中心在成都率先启动的“数字慢病运动处方”项目，这是将“体医融合”从理念转化为规模化实践的关键创举。该项目将传统运动处方数字化、可视化、可监测化：患者佩戴心率监测设备，通过手机App跟随个性化的视频方案进行康复训练。运动数据与生理指标实时回传到医生管理平台。“这种方式极大地提升了运动安全性和患者便捷性。”李双庆教授指出，“更重要的是，它突破了人力的瓶颈。一位康复技师可同时高效管理多达50名患者，使得大规模、高质量的运动处方干预在社区成为可能。”

目前，该项目已覆盖高血压、糖尿病、肥胖、失眠等十余种慢病人群。一年多的数据显示，参与患者的运动依从性接近80%，部分多年高血压、高血脂及血糖控制不佳的患者甚至实现了减药或指标达标。这一“芳草案例”作为省内首家将数字化疗法系统性运用于慢病管理的实践，被媒体报道后受到了广泛关注。

与此同时，中心也高度重视慢病患者的规范用药。对于冠心病、高血压患者需要长期服用的阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片等药物，中心不仅确保这些药品在社区目录中的可及性，更通过家医团队和药学服务，反复向患者宣教规范用药的重要性。例如，对于服用阿司匹林肠溶片的患者，药师会详细解释需空腹服用以快速通过胃部，从而减少胃黏膜刺激；对于服用硝苯地平控释片的患者，则会明确告知其“控释”剂型的设计原理，强调必须整片吞服，避免因掰开服用导致血压骤降或波动带来的风险。这种精细化的用药指导，是确保药物治疗效果、预防不良反应的关键一环。

▎人文关怀与未来展望：更智能、更精准、更连续

在芳草社区卫生服务中心的实践中，管理的不仅是疾病，更是“有情感、有社会关系的人”。中心坚持预防为主，利用线上平台加强健康教育；为签约居民提供从筛查、评估到长期随访的一站式连续性服务；作为老年友善医疗机构，为中老年人群建立覆盖全周期的健康服务体系。

面向未来，李双庆教授描绘了基层慢病管理向“更智能、更精准、更注重长期主动健康结果”迈进的蓝图。他表示，中心将大力推进依靠数字技术的主动健康管理模式，将慢性病纳入长期常态化监控。例如，通过可穿戴设备与人工智能辅助系统，对血压、血糖等指标的早期变化进行远程监测与趋势分析，实现疾病风险的早期预测与精准干预；中心还将加强信息化平台建设，与华西医院平台深度对接，构建远程会诊网络，使华西的优质多学科诊疗资源能够通过数字化枢纽，辐射更广阔的基层区域，持续提升基层对疑难情况的诊治能力。此外，中心会持续助力基层全科医生能力提升。自2019年起持续举办的“华西－社区基层全科医生能力提升培训班”已至第52期。中心希望以此培训模式为依托，通过网络化继续教育，为全省乃至全国基层全科医生提供持续、务实的能力提升支持，筑牢基层卫生人才发展的长效保障机制。

深耕基层慢病管理，全周期服务护民生：新桥社区卫生服务中心创新实践

新桥社区卫生服务中心成立于2008年，是沙坪坝区首家按国家标准建立的社区卫生服务中心，尤为特殊的是，中心身处两大三甲医院环绕的核心区域。在此区位背景下，中心聚焦基层慢病管理核心需求，服务辖区5个社区4万常住人口及近6万流动人口，总计覆盖约10万群众。作为重庆市首批甲级社区卫生服务中心、市级社区医院，同时也是新桥医院医联体单位、军民共建社区卫生服务中心示范基地，中心现有两个院区，业务用房5300多平方米，编制床位55张，110名员工中专业技术人员占比达86.36%，开设全科、两病门诊、预防保健科、康复医学科等重点科室，已逐步迈向基层高质量发展之路。

▎锚定基层核心定位，筑牢慢病防控第一道防线

在国家基层卫生强基工程及慢病防控战略指引下，基层医疗机构的慢病防控主体地位愈发凸显，承担着三重核心角色。史继勇教授结合调研观察谈道：“两大三甲医院环绕的区位，看似让基层机构面临竞争压力，实则为分级诊疗落地提供了绝佳场景，新桥中心找准‘健康守门人’定位，恰恰发挥了基层医疗的核心价值。”作为居民健康的“第一道防线”，中心扎根社区、贴近群众，通过日常诊疗、家庭医生签约、健康体检等多元途径，构建慢病筛查与管理网络，实现疾病早发现、早诊断、早治疗。作为慢病患者全周期健康管家，中心聚焦高血压、糖尿病等慢病“管长久”的核心需求，提供规范诊疗、长期用药、定期随访、并发症筛查及生活方式干预的连续性服务，目标是通过长期靶器官损害筛查与早期干预，预防严重并发症，实现健康管理关口前移。作为分级诊疗核心枢纽，中心依托医联体资源，搭建上下联动转诊机制，对超出自身诊疗能力的患者精准上转，对病情平稳的康复期患者有效承接，夯实“小病在社区，大病进医院、康复回社区”的分级诊疗基础。

▎创新医防融合模式，两病门诊打造慢病管理闭环

为高效履行基层慢病管理职责，新桥社区卫生服务中心以高血压、糖尿病“两病门诊”为核心，创新打造“全科+专病”医防融合闭环模式，形成可复制推广的“新桥经验”。2021年中心正式成立两病门诊，并非简单整合人员与挂牌，而是实现功能重塑与队伍深度融合，整合临床医生、公卫护士、公卫医生组建“3+7+N”医防融合团队，为患者提供从预防、筛查、诊断、治疗、康复到健康管理的全周期一站式服务。

在服务创新上，中心推动慢病并发症筛查关口前移，配备免散瞳眼底照相机、心电图等设备，精准开展靶器官损害筛查，这一举措不仅提升了居民签约意愿，还得到中国工程院贾伟平院士的高度肯定。同时，依托智慧家医IPTV系统，实现签约居民线上线下健康咨询、用药指导快速响应，逐步打通跨医院诊疗记录共享通道，为家庭医生诊疗提供精准参考，大幅提升服务效率。机制创新层面，中心依托沙坪坝区国家级慢病防控示范区政策优势，结合健康小区创建、15分钟健康服务圈打造工作，背靠医联体与紧密型医共体双重支撑，建立医联体转诊系统、军民共建病房，实现远程诊断与转诊信息平台贯通，显著提升服务能力与居民信任度。

两病门诊运行以来成效显著，不仅实现门诊量、次均费用双下降，更大幅提升患者连续就诊率、慢病规范管理率及血压血糖控制率，让群众切实受益，先后荣获国家级、市级多项荣誉，相关实践还作为典型案例纳入重庆市便民惠民二十条措施在全市推广。史继勇教授认为：“在优质医疗资源密集区域，新桥中心的两病门诊以医防融合闭环模式形成特色，这种‘小而精’的探索，为基层慢病管理提供了很好的示范。”中心通过战略理念升级，实现从“以疾病为中心”到“以健康为中心”、从被动诊疗到主动服务、从单兵作战到团队协作的转变，为基层慢病管理提质增效提供了有力支撑。

▎立足需求精准发力，特色专科构建差异化服务体系

基层特色专科建设需立足辖区疾病谱特点与自身资源优势，避免盲目复制大医院模式。新桥社区卫生服务中心通过SWOT、PEST等战略分析工具精准定位，将医防融合与中医特色康复作为核心战略，打造差异化特色专科体系，既解决居民迫切的健康需求，也实现自身高质量发展。

医防融合战略的核心落地载体为两病门诊，这一选择源于对辖区疾病谱的精准把握：随着人口老龄化加剧，慢病患者群体持续扩大，从2009年不足1000名高血压、数百名糖尿病患者，增长至2025年10月的近5000名高血压、3000名糖尿病患者。针对患者对连续、系统健康管理的需求，中心借助医联体资源“借梯登高”，推动优质医疗资源下沉，提升医护人员专业能力，规范开展慢病管理，甚至参与慢病专科指南相关工作。

中医特色康复是中心另一核心特色专科，通过多维度举措筑牢发展根基：人才层面，引进学科带头人，采取“走出去、请进来”模式，组织医护人员外派进修、参与师带徒学习；设备层面，精准配备康复设备，聚焦偏瘫、卒中后遗症康复，开展PT、OT、ST等“小而精”的特色项目；网络层面，与新桥医院等建立合作，开展双向转诊与技术指导，让患者在基层即可享受三甲专家诊疗服务；推广层面，结合中医药体质辨识、时令养生等开展中医适宜技术推广与康复讲座。

史继勇教授分享了对基层专科建设的见解：“基层专科建设最怕‘大而全’，新桥中心立足辖区老年群体多、康复需求迫切的实际，聚焦中医康复打造特色，既填补了区域服务空白，也强化了自身竞争力。”目前，中心两病门诊获评“基层糖尿病规范化管理中心三星级门诊”“国家高血压达标中心基层基地”，康复科研发的卒中偏瘫后遗症康复设备获专利，特色专科建设成效显著。

▎聚焦家庭医生签约，打通慢病管理“最后一公里”

家庭医生签约服务是打通基层慢病管理“最后一公里”的核心抓手，但传统签约常陷入“仅签协议、服务空转”的困境。2016年新时代卫生健康工作方针明确“以基层为重点”后，新桥社区卫生服务中心直面行业痛点，以居民健康需求为导向，推动签约服务从“签而有约”向“约而有服务、服务有质量”转变。

推进家庭医生签约服务过程中，新桥社区卫生服务中心直面基层普遍存在的“信任关、人力关、机制关”三大难题，并针对性制定应对策略：针对居民对基层专业性存疑的“信任关”，以专业技术为敲门砖，计划引入社区药师、开设药学门诊，通过个性化药学服务包与通俗诊疗指导打破信任隔阂；针对基层医护人员有限、难以支撑精细服务的“人力关”，创新组建“全科+专病”多元化团队，具体整合了“红岩家医”指导专家、社区书记、全科医生、公卫医护等多方力量，还特意以全科医生姓名命名团队（如“刘娇娇两病家庭团队”）强化责任意识，同时借助医联体、医共体总院资源提升人员专业能力；针对传统服务包粗放、易“签而不履约”的“机制关”，推行项目化精细化管理，联合多家三甲医院开展合作，依托高血压智慧化管理等项目规范服务包设计，建立闭环机制保障服务精准匹配。

这些精细个性化的服务包，在慢病患者管理中展现出显著价值。中心严格遵循指南与专家共识，为确诊的高血压、糖尿病、冠心病患者提供精准服务：针对冠心病患者，将抗血小板治疗作为二级预防基石，考虑到患者因药物安全性顾虑常中断治疗，药师与家庭医生会通过药学门诊详细解答，比如拆解阿司匹林肠溶片的肠溶包衣原理——药物仅在肠道碱性环境溶解吸收，能有效避免胃黏膜刺激，同时明确区分不良反应与副作用，指导患者安全、高依从性地长期治疗；针对合并高血压的冠心病患者，家庭医生会结合个体情况优先选用硝苯地平控释片等长效制剂实现24小时平稳降压，还借助高血压智慧化管理项目发放远程可穿戴设备、远程血压计，提醒并教会患者每日定时正确测量血压。“很多老百姓不懂正确测血压的方法，我们教会他们自己动手，让他们直观看到服药后血压的平稳变化，而非仅凭主观感受判断，这种实实在在的改变能极大增强信任。”史继勇教授结合调研场景谈到。

信息化建设为服务赋能，通过IPTV、HIS系统实现居民健康信息精准管理，医生可实时调取既往诊疗记录。目前全人群签约率约58%，重点人群签约率达90%，服务可及性持续提升。史继勇教授总结道：“新桥中心的签约服务，与传统模式的本质区别在于构建了医患间的合作、伙伴乃至信托关系，绝非一份协议那么简单。通过个性化服务包与专业技术支撑，让家庭医生以更专业的能力服务居民，让居民切实享受健康福祉，最终目标是让每一位签约居民都能拥有一位负责任、可信赖的健康守门人。”

小结

从深化医联体协同到数字疗法落地，从锚定基层核心定位筑牢防控防线到以两病门诊创新医防融合模式，芳草社区卫生服务中心和新桥社区卫生服务中心以其创新模式、技术赋能和人文关怀，为基层医疗发展树立了优秀典范，每一步探索与实践都彰显着其对居民健康的执着守护。面向未来，随着智能技术的不断融入、信息化平台的持续完善以及全科医生能力的稳步提升，我们有理由相信，基层卫生服务将更精准高效，持续筑牢群众健康“第一道防线”。

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