从手术选择到辅助治疗，专家拆解肺癌围术期关键难题 | 直播回顾|原发灶|围术期|手术|放疗|肺癌|肿瘤|辅助治疗

整理者：雨过天晴

审核人：汤传昊教授、韩毅教授、刘洪生教授、徐燕教授、鹰版

围术期治疗，即围绕手术前（新辅助治疗）、手术中及手术后（辅助治疗）的一系列综合治疗策略，已经成为决定肺癌患者远期疗效、降低复发风险、提升生存质量的关键。

1月19日，北京大学首钢医院肿瘤中心汤传昊教授、北京胸科医院胸外科韩毅教授、北京协和医院胸外科刘洪生教授、北京协和医院呼吸与危重症医学科徐燕教授，四位专家分别从外科手术、内科治疗、肿瘤综合诊疗等不同维度和专业角度出发，融合多学科智慧，开展了一场关于肺癌围术期治疗的深度科普与权威答疑。小编特整理出此次直播的精华内容，供读者参考。

共性问题科普

问：依据现有的循证医学证据，肺段切除与肺叶切除，应该如何选择？哪些类型的早期患者适合肺段切除？

刘洪生教授：肺段切除、楔形切除等亚肺叶切除（仅切除部分肺叶，不切除整个肺叶）是近年来胸外科领域的热点话题，相关研究备受关注。其中，日本GCOG 0802研究、同期美国CALGB 140503研究具有标志性意义，对临床决策影响深远。这两项研究提出，直径小于2厘米、以实性成分为主（含纯实性）的肺部病变，可考虑亚肺叶切除（包括肺段切除、楔形切除），美国CALGB 140503研究中甚至约三分之二患者采用了楔形切除。

不过，日本该研究十年随访结果出现反转，显示肺段切除的远期生存率不佳，局部复发率较高，这在外科界引发广泛争议与深入思考，核心聚焦于亚肺叶切除的适用人群界定。结合临床经验，GCOG 0802研究跨度较长，且纳入病例多以实性成分为主。这类病变相较于磨玻璃为主的结节，恶性程度更高、高危因素更多，术后病理常提示气腔播散、脉管癌栓等，存在隐匿性淋巴结转移风险。

因此，个人认为亚肺叶切除并非适用于所有早期患者，临床需严格把控指征。对于直径2厘米以内、以磨玻璃成分为主，且位于肺外三分之一至中三分之一区域的病变，亚肺叶切除（含肺段切除）是更合理的选择；而对于实性成分为主的结节，采用亚肺叶切除需格外慎重。

韩毅教授：我的观点与刘洪生教授基本一致，磨玻璃为主与实性成分为主的结节，其实对应两种不同状态的肺癌。前者多为原位腺癌、微浸润腺癌，属惰性病变，生长缓慢，亚肺叶切除可作为首选，仅当结节大于3厘米或位于特殊部位时需另行讨论；后者多为浸润性癌，具备潜在转移能力，尤其直径大于1厘米（乃至2厘米）时，需优先考虑解剖性肺叶切除或扩大肺段切除。

针对GCOG 0802研究，其早期结论虽显示肺段切除生存率占优，但肺叶切除的复发转移率更低。肺段切除生存率看似更优，实则与两方面因素相关：一是肺叶切除术后早期并发症更多，二是肺叶切除后若复发需行全肺二次手术，而肺段切除后仍可再行肺叶切除。但该研究远期结果已呈现差异，因此临床需因人而异、分级评估，实现手术精准切除。

汤传昊教授：非常赞同前两位外科专家的意见，也十分认可两位外科专家提及的分层分析，以及基于个体化的精准手术方案选择。对于这部分极早期患者，高等级循证医学证据需依托前瞻性研究设计和长期生存随访，得出阳性结论难度较大，耗时极长。且不同历史时期的研究方案设计可能存在差异，多学科团队整合医疗对生存贡献非常重要。如何以最小代价实现最长生存，目前虽然缺乏统一标准答案，但是可以展现MDT团队智慧，个性化方案的诊疗艺术。

如何配合外科查漏补缺，对于这部分患者围手术期内科治疗，个人会结合三方面因素“因人施治”：一是患者年龄、基础疾病及实际身体耐受能力；二是精准实时的生物标志物；三是内科药物选择、用药时机与时长。例如驱动基因阳性患者术后辅助靶向，已经有高级别证据也更容易被患者接受，但是如果提前到新辅助靶向的价值，以及靶向+化疗联合则需要个性化选择；驱动基因阴性患者，“夹心饼”免疫的普世性，也有许多临床执行层面的细节值得讨论。

这其中肿瘤标志物动态监测，实时判断肿瘤细胞的残留或活跃程度，或许可以从更微观精准的角度帮我们解答上面提到的药物、时机、时长的选择问题。目前基于外周血ctDNA技术相对成熟，其他基于液体活检的外周循环肿瘤细胞CTC、外泌体等也有进展。

综上，针对这个问题还是一个度的考量，外科切除范围的度，内科干预时机的度，而这个度的把握，是整合了理想与现实的一个平衡，仍在持续优化中。

徐燕教授：尽管内科治疗手段多样，但从治疗角度，手术彻底切除是最佳方式，应优先追求手术根治，而非纠结于复发或切除不净的后续情况，因此个人完全赞同前两位外科专家的观点，临床需结合患者实际情况、结节大小及实性成分等确定切除范围。

需接受新辅助治疗的患者，通常已不符合肺段切除或楔形切除指征，结节多较大，部分病例甚至需行肺叶切除联合其他肺叶切除、袖式切除等复杂术式。这类情况手术难度高，必须与外科医生充分沟通，由其制定最优手术方案。

临床中，肺结节患者呈现年轻化趋势，且多发结节案例增多。这类结节多以磨玻璃成分为主，部分为混合密度，生长惰性强、进展缓慢，虽给患者带来较大就医负担和心理压力，但因结节偏小、性质温和，个人认为可优先选择更保肺的切除方式，具体仍需依托外科医生经验。除大小外，结节生长位置也会限制术式选择，并非所有结节都适合楔形切除或解剖性肺叶切除。

随着老龄化加剧，75岁以上、80岁以上乃至90岁以上高龄肺结节患者日益增多。部分患者在70多岁时随访发现磨玻璃结节，80岁后发展为部分实性磨玻璃结节，且高龄患者身体状态下降、并发症增多，对此需采取个体化治疗策略。

尽管多项临床研究为术式选择提供了依据，但真实世界中每个患者情况各异，无论是手术方案制定还是围术期治疗，都需结合患者具体状况精准实施。

问：新辅助治疗最重要的疗效指标是病理完全缓解（pCR）率。广东省人民医院钟文昭教授团队此前开展了一项EGFR突变非小细胞肺癌新辅助靶向治疗序贯免疫化疗的临床研究，纳入20余例可手术患者，先接受6周阿美替尼治疗，再设置两周洗脱期，再接受3周期阿德贝利单抗联合白蛋白紫杉醇+卡铂化疗，治疗后再行手术。在PD-L1阳性患者中，pCR率高达33.3%，MPR率为22.2%，这种策略是否为PD-L1阳性的EGFR突变患者开辟了一个新的治疗方向？应用前景如何？

徐燕教授：这项研究设计新颖且颇具意义。临床中靶向与免疫联合用药向来需格外谨慎，因二者联用毒副作用极强，奥希替尼联合度伐利尤单抗、克唑替尼联合免疫的研究均出现严重毒副反应，这一禁忌已成为广泛共识。该研究的创新之处在于，先采用靶向治疗并预留两周洗脱期以规避不良反应，后续再进行化疗联合免疫治疗，核心目的是通过前期强化治疗，让患者在新辅助阶段达到最佳病理缓解，目前研究结果亦较为理想。

但该方案在临床实践中或面临挑战，新辅助治疗的核心诉求是为患者尽快创造手术条件、缩短术前等待时间，而此项研究前期治疗需经历六周靶向、两周洗脱、九周化免治疗，合计约四个半月，再衔接手术，整体周期过长，可能与患者及临床对快速手术的需求相悖。不过研究仍带来重要提示，PD-L1阴性患者无病理完全缓解（pCR），主要病理缓解（MPR）率仅12.5%，提示这类患者可能难以从化疗联合免疫中获益，未来或需优先为其安排手术。

同时该研究也引发思考，钟教授此前研究已证实，术前化疗联合免疫可提升pCR率，本次新增靶向治疗后，需进一步探索靶向治疗的必要性。此研究能提供重要临床及转化医学提示，但目前尚不足以作为标准临床治疗方案。结合Keynote、CheckMate系列研究，临床实践中或可优化策略，PD-L1及ALK状态可通过免疫组化快速明确，剔除PD-L1阴性、ALK阳性患者，其余患者无需等待基因检测结果，尽早启动新辅助治疗、推进手术，更利于为患者创造手术条件。

汤传昊教授：大家的探讨极具启发性，肺癌新辅助治疗在全病程管理中的权重进一步提升，令人联想到另外一个可实现慢病管理的病种乳腺癌。其实从新辅助治疗的逻辑是相通的：一是降期以增加手术切除机会，追求pCR结果；二是清除微小病灶、降低术后复发风险；三是作为体内药敏测试，为术后辅助治疗方案选择提供依据。

钟教授这项针对EGFR敏感突变患者的研究，采用“靶向诱导+化疗联合免疫”的序贯策略，其设计新颖且具挑战性。

首先是方案上的创新；既往研究虽然有些证据，但都没能明确回答对于这部分特定人群新辅助，是免疫好，还是靶向好。回顾免疫相关新辅助治疗数据：免疫联合化疗为基础的新辅助研究，多数将EGFR阳性患者剔除了。即使有部分入组患者，但是数量有限，获益的证据不那么让人放心。Keynote671研究亚组分析显示，EGFR突变患者可能从帕博利珠单抗联合化疗中获得无事件生存期（EFS）获益趋势，但样本量小；另一项研究度伐利尤单抗联合化疗对比单纯化疗，EGFR突变人群获益不明确。而针对EGFR敏感突变患者新辅助研究显示，靶向联合化疗新辅助治疗可显著改善主要病理缓解（MPR）率，但EFS结果尚不成熟，需长期随访。

然后是策略上的创新，那就是小孩子才做选择，成年人是都要。与其争单方案一时之长短，不如强强联合共同获取更长的生存。从结果来看，虽然入组的患者不多，但数据让人振奋。

当然，兴奋之余，我们也需要冷静思考。一方面是落地性，该方案采取严谨的序贯模式。所以整个方案的实施在医院层面要加强质控，对于患者需要依从配合。二是患者耐受性，方案中在靶向治疗后给了一个洗脱期，然后给予免疫，尽可能去规避肺间质改变等毒性叠加，但是依然需要我们谨慎观察，避免不良反应导致手术延迟或取消。三是样本量，目前入组人数还不多，从统计学上还不能轻易下结论。四是术后辅助的方案，到底是靶向阿美替尼为主，还是免疫阿德贝利为主，同样也有依从性和安全性的问题。

整体，这个研究设计非常巧妙，初步结果令人振奋。期待该研究扩大样本量后，能提供更具指导价值的临床证据，临床实践中需以高级别循证医学证据为参考，联合外科专家共同探讨决策。

韩毅教授：核心疑问在于，免疫与靶向治疗序贯应用时，究竟是简单的“1+1=2”，还是能实现“1+1＞2”的叠加效应。若仅是前者，可将靶向治疗置于术后，免疫治疗已在多项研究中显现成效，而靶向新辅助目前尚无突破性结果；若为叠加效应，则可尝试二者序贯使用。

此外，术前新辅助治疗应优先追求病理完全缓解（pCR），还是根治性切除（R0切除）？我们计划开展一项课题，探究EGFR阳性患者采用靶向新辅助与化疗联合免疫新辅助哪种更优。目前我对此持商榷态度：部分化疗联合免疫新辅助效果显著，但靶向新辅助尚未得出优于前者的结论，简单叠加两种方案虽可尝试，钟教授的探索尝试非常值得肯定，但其有效性仍需推敲。例如，是否可以简单的理解为PD-L1激活了治疗效应，毕竟PD-L1阴性患者中该方案未产生理想效果，这一问题仍有待进一步探讨。

刘洪生教授：钟教授的研究设计极具创新性。我曾参与过部分EGFR阳性患者的新辅助治疗，包括靶向治疗及化疗联合免疫治疗，虽经验有限，但观察到两类治疗均有成效，唯独术后极少能达到病理完全缓解（pCR），ALK阳性患者除外，这类患者新辅助治疗后pCR概率较高。此前就接诊过一例采用洛拉替尼新辅助治疗的患者，术后成功实现pCR，疗效显著。

EGFR阳性患者有其特殊性，以往认为靶向与免疫联合可能出现“1+1＜2”甚至加重毒副作用的情况，而该研究通过序贯治疗实现了“1+1＞2”的效果，pCR率达30%以上，甚至高于主要病理缓解（MPR）率，结果令人欣喜。研究中两周洗脱期的设计十分巧妙，可避免靶向药效未消退时联用免疫导致毒副作用加剧。

但序贯治疗仍存隐忧，即便分阶段用药，其毒副作用是否仍高于单药治疗，仍需警惕。该研究尚处于Ⅱ期阶段，虽展现出良好前景，但仍有诸多问题待解决，比如毒副作用的防控、术后维持用药的选择等，这些都需要进一步探讨与研究。

问：传统系统性纵隔淋巴结清扫是早期肺癌根治术的标准。但有循证医学证据表明，对于术前/术中能准确判定为淋巴结阴性的特定早期肺癌患者，可采用“选择性不清扫”策略，在保证远期生存不劣于清扫组的同时，能显著缩短手术时间、减少出血和并发症。复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授团队通过研究总结出6条用于术前或术中准确判断纵隔淋巴结是否为阴性的标准。这一理念是否会改变早期肺癌的手术范式？

韩毅教授：陈海泉教授的这项研究极具意义，但目前推广存在一定难度。临床中常出现术前经PET-CT等影像学检查、基因检测及MRD检测评估为早期肺癌的患者，术后清扫淋巴结时，却发现微小淋巴结呈阳性。而现有各类检测手段，均无法明确识别这类隐匿的微小转移淋巴结。

多篇SCI文献及我们开展的荟萃分析、大数据研究均证实，早期肺癌患者术后预后与淋巴结清扫的个数、组数呈正相关，清扫越充分，预后越好。但这也带来疑问：大量清扫出的阴性淋巴结，是否有必要全部清扫？能否通过有效手段提前识别完全阴性的情况以减少清扫范围？目前尚无明确答案，仅靠现有简单方法难以区分。

刘洪生教授：早期肺癌临床检出率日益升高，淋巴结清扫的必要性确实是大家关注的焦点。陈海泉教授的研究提出了相关标准，但临床推行存在难度，比如术中冰冻难以精准提示原位癌或微浸润情况。

结合临床经验，我判断是否清扫淋巴结的核心依据是结节的磨玻璃成分。若结节以磨玻璃成分为主，即便术后病理提示浸润性腺癌，也多为贴壁、腺泡生长为主的低危类型，通常不会进行淋巴结清扫；对于小于2厘米、位置较外周的磨玻璃结节，多直接行楔形切除，无需处理淋巴结。

若结节为纯实性或实性成分为主，即便行肺段切除也需谨慎，这类结节可能存在隐匿转移风险，通常需进行彻底的淋巴结清扫，必要时扩大至肺叶切除。临床中曾出现术后发现淋巴结转移（甚至N2转移）的案例，极端情况下需二次手术补充切除或清扫。因此，磨玻璃成分是个人临床决策的关键考量因素。

问：在辅助治疗领域，已有多项研究证实了MRD在预后方面的价值。例如，吴一龙教授牵头的一项大型研究就提示，术后MRD阴性人群不能从辅助治疗获益；ADAURA研究的MRD探索性分析结果显示，MRD检测可提前4.7个月发现疾病复发。那么，现阶段是否可以通过MRD监测来识别能够从长时间辅助治疗中获益的患者人群？能否通过MRD监测指导后续的辅助治疗时机？

汤传昊教授：内科与外科专家均期待有指标可动态监测肿瘤细胞，预警其活跃度、复发及转移苗头，为提前干预提供依据。目前MRD（微小残留病灶）检测已具备一定证据支撑，吴一龙教授的相关研究，聚焦术后MRD持续监测与无病生存期（DFS）的关联。该研究纳入261例患者，手术分期从IA-III期。ⅠB至Ⅲ期患者中55例接受辅助治疗（含化疗、TKI靶向治疗、免疫联合或不联合化疗）。辅助治疗前，10例MRD阳性、45例MRD阴性，中位随访19.7个月，共观察到47例复发事件。术后MRD阴性人群不能从辅助治疗中获益。

研究带来三点提示与待探索方向：其一，临床意义重大，MRD为动态监测提供了工具，帮助我们“科学算命”，与手术TNM分期结合，综合判断需要治疗的患者或者治疗豁免的患者；第二检测平台的普及性，该研究中的其敏感度36.2%，考虑到检测平台的建库与基因纳入基于原发灶，需平衡敏感性与特异性以客观反映肿瘤状态，所以敏感性和特异性之间的平衡，对于检测平台的要求比较高，不同平台之间的结果能否互认，对于临床治疗的指导价值是否一致，同质化管理是一个挑战；其三，术后辅助治疗模式多样，化疗、靶向、免疫，或者是联合， MRD阴性患者在不同治疗模式中的获益，可以通过更大样本量进一步验证；其四，19.7个月随访时间，进一步延长的话，还会给我们更多的长生存数据。

整体，我们期待已久的动态监测指标终于有了MRD作为支撑，也为我们指明了后续的探索方向。

徐燕教授：这个问题极具探讨价值，MRD检测对临床实践的价值主要体现在两方面。其一，正如汤教授所言，MRD检测受平台、方法及连续性影响，且经济负担较重。尽管相关研究结果理想，但临床中并非所有患者都需常规进行MRD监测，可结合患者对投入与收益的认可程度个体化选择，它更偏向“锦上添花”，而非必做项目。

其二，MRD阳性结果的指导意义明确，这与淋巴结阳性检出的可靠性类似——如同外周血ctDNA检测T790M突变指导耐药后用药，MRD阳性时应强烈建议患者接受辅助治疗，能有效预警复发风险。但MRD阴性结果不能作为放弃辅助治疗的依据，其准确性受检测平台、基因纳入范围、血量等多种因素干扰。

尤其对于Ⅲ期患者，若仅凭MRD阴性就省略辅助治疗，需格外谨慎。统计学上的阴性结果与临床中个体复发的潜在风险并非完全等同，临床决策不能单纯依赖MRD阴性结果，仍需综合考量避免遗漏治疗。

韩毅教授：MRD阳性的指导意义明确，但其阴性结果的价值存疑。部分患者基线MRD就持续阴性，这类人群本就不适合MRD监测，因此对阴性结果需持谨慎态度，需结合其他标志物检测及常规影像学检查综合判断，不能仅凭阴性就放弃辅助治疗。

我非常反对pCR患者术后直接停止辅助治疗（包括免疫维持）的观点。临床研究中，多名pCR患者拒绝术后辅助治疗后，出现了原位复发或远处转移的情况。目前我们正与中科院动物所合作开展研究，探究pCR患者是否达到分子水平的完全缓解。我认同此前一位专家提出的“pCR是肿瘤细胞暂时灭活，而非彻底清除”的观点，当机体免疫监视能力减弱时，被灭活的肿瘤细胞可能再度活化，这也是pCR患者术后复发转移的潜在机制。MRD的应用亦是如此，阳性结果意义重大，阴性结果则需结合多方面检查，才能决定是否启动辅助治疗。

刘洪生教授：非常认可MRD的重要价值，若其准确性能达到百分之百，对治疗指导及复发预测将极具意义。例如，术后MRD阳性的患者，即便临床分期为ⅠA、ⅠB期，也可认为其本质接近晚期，血液中存在MRD意味着远处转移风险极高，传统TNM分期中的T、N分期已失去参考意义，核心需关注M分期对应的微小残留情况，这类患者必须积极开展辅助治疗。

但目前MRD存在两大核心问题：一是准确性不足，敏感性与特异性均有待提升，阳性未必代表存在活跃病灶，阴性也不能完全排除复发可能，这极大限制了其临床应用价值；二是成本较高，长期监测的费用对多数患者而言难以负担。

问：对于EGFR敏感突变的II/IIIA期患者，有指南共识鼓励在靶向之前进行含铂方案的辅助化疗；包括在进行术后辅助免疫治疗之前，也有指南建议先进行术后辅助化疗再进行免疫；但也有一些研究提示，在靶向之前辅助化疗与否不会影响患者的远期生存。究竟如何衡量是否需要在靶向/免疫之前增加辅助化疗？

汤传昊教授：考虑肿瘤存在时间空间异质性，原发灶会有不同的亚克隆（EGFR敏感的，不敏感的），转移瘤与原发灶基因可能存在差异（有突变的，没突变的），这就会导致一部分患者可能会对EGFR-TKI敏感度不够，或者维持的时间不长。所以为了克服部分患者原发耐药，或者说对于EGFR-TKI疗效不一致的问题，对于身体可耐受的，建议先进行1-4周期化疗，后续续贯靶向辅助治疗。从而进一步降低术后复发转移的风险。

从精准的选择的角度，对于NGS提示L858R突变的，尤其是有伴随基因突变的患者，优先选择联合治疗。术后MRD阳性的患者，或者动态监测，未能清0的患者，能否作为联合治疗的指导。

而作为生存期，更是收到多种变量因素的影响，包括对症治疗的合理安排，术后康复，营养支持，伴随疾病等，涉及多学科整合以及全病程管理的问题。

徐燕教授：关于是否进行化疗，内科、外科及患者的观点存在明显差异。内科医生对化疗的耐受性有充分认知，且认可其疗效，更倾向于使用化疗，核心原因在于肿瘤的复杂性，即便存在EGFR等驱动基因突变，原发灶与淋巴结对靶向治疗的反应可能截然不同，提示高恶性度克隆可能已发生转移；同时肿瘤可能为混合亚型，或出现转化（如腺癌转小细胞癌），化疗能更全面地清除异质性肿瘤细胞。

此外，EGFR-TKI（无论一代或三代）多以抑制肿瘤生长为主，而非彻底杀伤，部分晚期患者停药后肿瘤快速复发，恢复用药后又缩小，印证了这一特性；而化疗及化疗联合免疫更多以杀伤肿瘤细胞为核心。因此内科更推崇“化疗+后续靶向维持”的模式，尤其针对Ⅲ期患者，其肿瘤负荷高、转移风险大，该方案能进一步降低复发概率，化疗与靶向的联合顺序可灵活调整。

外科医生则更倾向于直接使用靶向治疗，追求“去化疗化”，这与国内外研究者的探索方向一致，对分期极早（如ⅠB期）、注重生活质量及耐受性的患者而言，可考虑单纯靶向治疗。患者依从性较好，但需在保障生活质量的前提下制定方案，若患者对化疗耐受差（如培美曲赛引发严重黏膜炎、骨髓抑制等），可减少化疗周期或直接进入靶向维持；对化疗惧怕或不耐受的患者，结合相关研究也可省略术后化疗。但对分期偏晚患者，我仍建议加用化疗，若存在多发残留，需联合放疗，整体方案需根据患者治疗反应动态调整。

汤传昊教授：术后辅助治疗的核心目标是预防复发转移，对此可化繁为简，从疗效与耐受性两方面考量。针对Ⅱ-ⅢA期患者，可结合肿瘤负荷、突变类型分层，参考Ⅳ期肺癌化疗联合靶向的获益人群特征，肿瘤负荷高、L858R突变或伴其他基因突变的患者（不涉及脑转移），从疗效角度我鼓励采用联合治疗，若纳入MRD检测结果作为参考，能为治疗决策提供更充分的依据。

安全性与耐受性方面，需遵循个体化原则，应充分尊重患者意愿，综合考量其身体承受能力、心理状态及对反复入院治疗的接受度与支撑能力。结合ADAURA研究结果，这类患者术后化疗可做可省，因此疗效上建议积极联合，安全性上需兼顾患者个体情况灵活调整。

问：目前所有辅助免疫治疗的III期研究都采用为期1年的固定疗程。但具体在临床实践中，常有高复发风险的患者担心复发，想要延长辅助用药的时长，那么目前是否有延长至2年的必要性和证据？或者是在用药满一年后，是否有可能通过“拉长用药间隔”（例如从3周一次改为6周一次）来维持疗效、降低毒性和费用，而非直接停药？

徐燕教授：关于辅助治疗疗程时长（一年或两年），不同治疗方式的考量存在差异。靶向治疗似乎呈现“疗程越长获益越显著”的特点，如吉非替尼曾用两年、奥希替尼延长至三年，阿来替尼相关研究采用两年疗程，核心原因在于靶向治疗多以抑制肿瘤为主。EGFR-TKI靶向治疗更多是延迟复发，但ALK-TKI杀伤作用较强，与其他靶向药存在一定差异。

免疫治疗方面，我个人更推崇“夹心饼”模式（术前化疗联合免疫+手术+术后免疫维持），这类患者术后免疫维持一年即可，术前强诱导治疗联合手术已大幅清除肿瘤，术后维持仅需清除残余病灶，一年疗程足够。若患者强烈要求延长，可酌情考虑，但需遵循标准疗程，不可随意缩短，需契合药代药效学的最佳平衡状态。

汤传昊教授：从循证医学角度，完全认同徐燕教授关于围术期免疫治疗一年疗程的观点。另靶向治疗和免疫治疗术后辅助的时长，还是与不同肿瘤细胞（有突变与野生型）的分子生物学特征，以及药物作用机制特点相关的。

携带敏感基因突变的患者术后，结合不同分期无病生存期（DFS）、总生存期（OS）曲线来看，三年疗程或能更全面覆盖复发风险。

而驱动基因野生型患者，免疫治疗的核心特点是长生存平台期，一旦激活患者自身免疫系统并起效，便能实现长期获益。这一特性或许意味着一年疗程已足够，核心仍需平衡疗效与安全性。

病例解读

病例一：患者经PCR检测显示EGFR 21突变，右肺中叶一个肺结节分期为T1N2M0，服用奥希替尼四个月后，主病灶没有变化，但淋巴结略缩小，术后大病理发现第七组淋巴结两枚阳性，第十组淋巴结一枚阳性，纵隔淋巴结多个阳性。右肺中叶结节切除后病理显示复杂腺体10%、腺泡90%，伴有一些间质纤维化，PD-L1表达阴性。术后辅助治疗方案是应采用免疫治疗还是靶向治疗？

徐燕教授：该病例颇具探讨价值，患者术后肺部结节病理更可能是治疗后反应，但淋巴结存在明确转移，术后分期为Ⅲ期，此类患者术后需优先采用靶向治疗。若对术后靶向治疗的适用性存疑，可对术后淋巴结进行基因检测，结合肿瘤异质性特点，推测仍会检出EGFR突变，确诊后靶向治疗的必要性毋庸置疑。

临床标准实践中，EGFR、ALK阳性患者通常被排除在术后辅助免疫治疗之外。该患者术前接受过靶向治疗，原发灶病理反应尚可，术后应常规行靶向维持治疗，无需考虑免疫维持。结合临床策略，术前若采用化疗联合免疫（基于KEYNOTE-789研究，无需等待基因检测结果），术后需根据病理反应调整方案。若达到pCR，可直接行免疫维持，无需追溯基因状态；若病理反应不佳且确诊EGFR突变，待免疫治疗充分洗脱后，切换为靶向维持治疗，回归标准方案；若病理反应良好（MPR或pCR），也可选择免疫维持。而该患者已知EGFR突变阳性，目前无任何证据支持术后采用免疫维持治疗。

汤传昊教授：非常认同徐教授关于术后辅助治疗的观点，结合该患者具体情况，提出三点治疗建议。其一，患者存在多站N2转移，术后辅助治疗方面，若体力状况允许，个人更倾向于参照ADAURA研究模式，先进行4周期化疗，耐受良好后续贯奥希替尼靶向治疗，疗程维持三年。新辅助治疗已证实原发灶对靶向治疗敏感，但淋巴结残留可能存在肿瘤异质性，这也是建议联合化疗的核心原因。

其二，虽为内科医生，但需兼顾放化疗整合管理以实现全病程把控。多站N2转移存在淋巴结残留风险，若活检淋巴结中转移比例较高，残留可能性更大，因此我推荐术后辅助放疗，前提是放疗计划中肺组织受量控制在安全范围，确保患者能够耐受。

其三，条件允许时建议开展MRD检测。血液中的MRD可反映驱动基因突变及异质性伴随突变的均值化状态，通过液体活检NGS或MRD检测获取的信息，可结合患者耐受性，为后续治疗方案的调整优化提供参考依据。

韩毅教授：各位专家已阐述得较为明确，补充几点个人看法。结合该患者情况，其EGFR突变阳性，经四个月新辅助靶向治疗后手术，主病灶转阴但淋巴结仍为阳性，这一结果说明两点：一是靶向药物对病灶有效，二是治疗未实现降期。对于这类未降期的患者，术后治疗需采取比降期、达到pCR的患者更积极的策略，上述提及的化疗方案值得考虑，若患者身体耐受可优先采用，不耐受则另行评估。

靶向治疗应持续进行，免疫治疗的取舍则需结合检测结果。核心是对淋巴结进行基因检测，条件允许时补充PD-L1表达检测。临床中曾出现特殊案例，如鳞癌患者经新辅助免疫联合化疗后，鳞癌病灶消失但出现腺癌细胞，术后需切换为靶向治疗，因此需警惕肿瘤异质性及特殊突变情况。淋巴结检测结果是后续方案制定的关键，化疗适用性较广，患者此前未接受过化疗，敏感概率较高；靶向治疗建议维持，免疫治疗则根据检测结果决策。

病例二：早期肺腺癌，术后3个月在疤痕处发现11mm混杂磨玻璃影，随访9个月后增至14mm，穿刺活检显示病灶为恶性肿瘤含贴壁和腺泡成份，需进行二次手术。请问，这个病灶是新发还是局部复发？第二次手术用什么方式？传统胸腔镜或者机器人应该如何选择？

韩毅教授：因未查看患者原始CT及切缘情况，仅结合现有信息给出建议。若患者此前为单结节病灶，切缘处新发病灶大概率为与原结节性质一致的原位复发。手术方式需结合首次术式调整。若首次行肺段或亚肺叶切除，本次建议直接行肺叶切除；若首次已行肺叶切除，优先考虑肺叶切除联合成型手术，避免全肺切除，全肺切除对患者生活质量影响较大，仅在万不得已且患者肺功能良好时酌情采用。

手术核心原则有三点：保证切缘干净、彻底切除病灶及规范淋巴结清扫，同时尽量保留肺功能。术式选择上不建议机器人手术，因首次术后胸腔存在粘连，操作难度较高；若患者无结核性胸膜炎、慢性炎症等导致胸腔严重粘连的病史，且距首次手术时间不长（粘连程度可控），可在高水平肿瘤中心采用胸腔镜完成肺癌根治术联合淋巴结清扫术。

问：54岁男性，Ⅳ期，胸膜转移，淋巴结为N3，无远端转移，EGFR19+TP53+RB1，现已服用奥希替尼14个月，原发灶进入平台稳定期。请问是否建议此时做原发灶切除手术？

刘洪生教授：不太建议对该患者进行手术。从外科角度，始终强调手术切除的彻底性，而该患者已出现N3淋巴结转移及胸膜转移，即便PET-CT复查未显示明显肿瘤活性，也无法完全排除残留肿瘤细胞的可能。外科手术本质是局部治疗，针对此类广泛转移的情况，手术效果极差且难以彻底切除病灶。若无法实现根治性切除，无法达到延长患者生存期的核心目的，从外科治疗逻辑出发，便不建议实施手术。

结束语

在直播结束之际，汤传昊教授总结道：感谢“北斗蜚声”这一坚持多年的公益项目，让我们在交流中收获颇丰，但医生们的真正老师，是每一位患者朋友，他们是与我们并肩对抗肿瘤的战友。未来，让我们继续携手，共同为患者健康保驾护航。

韩毅教授总结道：作为胸外科医生，一方面要做好与患者的沟通工作，另一方面也从肿瘤内科专家身上学到了诸多专业知识。希望“北斗蜚声”这一公益项目能在医患之间搭建更通畅的沟通桥梁。正如汤教授所言，医生的每一步进步，都离不开向患者的学习与借鉴。再次感谢各位专家和患者的积极参与。

刘洪生教授总结道：今天的研讨不仅是观点交流的过程，个人也从中收获了很多知识。这类活动不仅能为患者带来帮助，对医生自身专业能力的提升也大有裨益。感谢这个平台提供的交流机会，期待未来继续携手合作。

徐燕教授总结道：“北斗蜚声”公益项目多年来始终坚守初心，一方面致力于向患者传递医生的专业观点与诊疗理念，另一方面也希望让患者更深入地了解临床实践及医生的决策逻辑。医生与患者从来都是并肩站在同一战壕的亲密战友，共同对抗肿瘤。凭借专业知识、临床经验与集体力量，让患者活得更久、活得更好，这既是医生不懈的追求，也是“北斗蜚声”项目始终不变的初心。感谢大家的参与和分享。