2026ADA指南重磅更新：糖尿病管理迈入以器官保护为核心的综合代谢管理新阶段|ada指南|低血糖|并发症|心血管疾病|治疗|糖尿病|胰岛素

*仅供医学专业人士阅读参考

2026《ADA指南》推动糖尿病治疗理念迎来以患者结局为中心的范式转变。

2025年底，美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》（以下简称《ADA指南》）正式颁布，其中胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的推荐意见迎来多项重要更新与细化——在2型糖尿病（T2D）合并心力衰竭、代谢相关脂肪性肝炎（MASH）等复杂场景中给出精细化推荐，同时强化了用药个体化、安全性监测的实操指导。GLP-1RA凭借降糖、减重、护心、护肾、改善肝脏代谢的多重获益，已成为糖尿病与代谢疾病综合管理的核心药物之一，本次指南更新进一步明确了其临床定位与应用规范。本文结合指南原文及循证证据，系统解读2026《ADA指南》中GLP-1RA的核心推荐意见，梳理临床应用要点，助力各位同道将指南更新落地于日常诊疗，优化患者长期预后。

适用人群拓展：突破传统边界，覆盖多场景代谢管理需求

2026《ADA指南》打破了GLP-1RA在糖尿病治疗中的传统适用局限，将推荐范围从T2D拓展至1型糖尿病（T1D）合并肥胖人群，并进一步细化了T2D合并多种并发症时的优先适用场景，实现了从“单纯降糖”向“综合代谢管理”的延伸。

在T1D合并肥胖的治疗中，指南新增明确推荐（建议8.29）：对于存在肥胖的T1D成人患者，可应用GLP-1RA（推荐级别B）。这一推荐突破了以往GLP-1RA主要用于T2D的局限，其循证依据来自真实世界数据——此类药物可帮助T1D患者有效减重、改善糖化血红蛋白（HbA1c）水平，且能显著降低胰岛素需求量。指南同时强调，启动GLP-1RA治疗前需权衡风险与获益，告知患者减少胰岛素剂量、酮体监测的重要性，使用自动胰岛素输注（AID）系统者需调整设置；合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、MASH等并发症的患者可优先考虑，而有胃轻瘫病史、近期发生酮症酸中毒的患者则不建议启用。

在T2D人群中，指南进一步细化了GLP-1RA的优先适用场景。针对T2D合并心力衰竭（HF）患者，指南首次给出精细化选择建议（推荐9.9a、9.9b）：对于合并T2D、肥胖及症状性射血分数保留型心衰（HFpEF）的患者，推荐使用葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/胰高血糖素样肽-1（GLP-1）双受体激动剂（推荐级别A），也可选择已证实能改善心衰症状或减少心衰事件的GLP-1RA。这一推荐源于GLP-1RA的多重护心机制，尤其对肥胖相关HFpEF患者的症状改善、生活质量提升具有明确获益。针对T2D合并MASH的患者，指南推荐（9.12、9.13a）：合并超重或肥胖者，可考虑使用已证实对MASH有效的GLP-1RA作为减重辅助治疗（推荐级别A）；经活检证实为MASH或肝纤维化高风险者，优先选用GLP-1RA进行血糖管理（推荐级别A）。

同时，2026《ADA指南》延续并强化了GLP-1RA在T2D合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险人群、慢性肾病（CKD）人群中的推荐地位：已确诊ASCVD或高风险的T2D患者，治疗计划应包括GLP-1RA等已证实能降低心血管事件的药物（推荐等级A）；合并CKD[估算肾小球滤过率（eGFR） 20–60 mL/min/1.73m²]的T2D患者，应使用对该人群有益的钠－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或GLP-1RA，透析患者可安全使用GLP-1RA以降低心血管风险（推荐等级C）。

临床应用精细化：剂量滴定与联合策略的个体化优化

2026《ADA指南》对GLP-1RA的推荐，不仅拓展了适用人群，更聚焦临床实操痛点，在剂量滴定、联合治疗、与其他药物的差异化选择等方面给出了精细化建议，强调“个体化平衡疗效、获益与耐受性”，为医生临床用药提供明确指引。

在剂量滴定方面，指南新增推荐（建议8.20）：肥胖药物治疗的个体化剂量及剂量滴定应平衡疗效、获益与耐受性。具体而言，GLP-1RA的使用应遵循“起始于最低有效剂量、逐步递增”的原则，剂量调整需依据患者耐受性与临床应答，无需盲目追求最大剂量。逐步递增可显著提升耐受性、减少胃肠道反应，优化用药依从性，如司美格鲁肽缓慢滴定可在不影响疗效的前提下减少不良事件。同时，启动GLP-1RA时需重新评估联用降糖药，尤其是磺脲类、胰岛素等易致低血糖的药物，必要时减量以规避风险。

在联合治疗方面，指南明确了用药原则与禁忌：使用胰岛素治疗T2D时，建议与GLP-1RA联合，以提升降糖效果、改善体重管理、降低低血糖风险，启动或增加GLP-1RA剂量时需调整胰岛素剂量（推荐等级A）；对于心血管或肾脏高风险的T2D患者，单药治疗未达目标时，可考虑SGLT2i与GLP-1RA联合，二者作用机制互补，可产生协同保护效应，但需关注不良反应叠加风险。

在与SGLT2i的差异化选择方面，指南给出清晰决策路径：HFrEF（LVEF<40%）的T2D患者首选SGLT2i（推荐等级A）；HFpEF合并肥胖者优先选择GLP-1RA（推荐等级A），不伴肥胖者仍以SGLT2i为基础；合并CKD者优先使用SGLT2i，血糖控制不佳或需减重时可联合GLP-1RA；合并ASCVD且需减重的患者，GLP-1RA更具优势。这一推荐避免了“一刀切”的用药模式，贴合临床个体化需求。

安全性与长期管理：筑牢临床用药底线，兼顾疗效与依从性

2026《ADA指南》在强化GLP-1RA临床应用推荐的同时，也重点强调了其安全性监测与长期管理的重要性，结合不同人群特点给出针对性建议，助力医生最大化药物获益、最小化不良反应风险。

在用药监测方面，2026《ADA指南》明确了规范化流程：GLP-1RA启动后前3个月，至少每月评估1次有效性与安全性；3个月后调整为每季度1次。有效性评估核心为体重、HbA1c，合并并发症者需同步监测相关指标；安全性评估重点为低血糖、胃肠道反应、肝肾功能，特殊人群需专项监测（如T1D患者监测酮体）。指南特别指出，用药3个月体重降幅＞5%且耐受性良好者建议长期维持；降幅＜5%者需综合评估，必要时调整治疗方案，避免治疗惰性。

在不良反应处理方面，指南给出明确指引：胃肠道反应是初期最常见不良反应，多为轻中度且自限，可通过缓慢滴定、与食物同服减轻，症状加重时需减量或换药；GLP-1RA单药低血糖风险低，与胰岛素等联用时风险升高，需调整联用药物剂量，指导患者监测血糖、随身携带急救糖；T1D患者需警惕酮症酸中毒，定期监测酮体，出现相关症状立即停药就医；与SGLT2i联用时，需关注不良反应叠加风险，加强患者教育。

在特殊人群安全管理方面，指南给出针对性建议：老年患者需评估肝肾功能、认知状态等，优先选择耐受性好、剂量调整灵活的药物，监测容量状态；肾功能不全患者中，GLP-1RA相对安全，需根据eGFR调整剂量，终末期肾病患者需加强监测；妊娠期及哺乳期患者不推荐使用，需更换为胰岛素；有生育能力且未规范避孕者，需避免使用可能影响胎儿的药物。

此外，2026《ADA指南》强调患者教育与多学科协作的重要性：T1D合并肥胖患者需通过多学科协作制定个体化方案，指导其掌握胰岛素调整、酮体监测等知识；所有使用GLP-1RA的患者，需接受营养与运动指导，强化体重管理效果，提升用药依从性，同时尽量减少使用促进体重增加的药物。

小结

2026《ADA指南》对GLP-1RA的推荐意见，围绕“适用人群拓展、临床应用精细化、安全管理规范化”三大核心维度实现重要更新。指南首次将GLP-1RA应用拓展至T1D合并肥胖人群，填补治疗空白；在T2D人群中，细化了其在HF、MASH等复杂场景的适用逻辑，明确剂量滴定、联合治疗策略及安全监测方案，贴合临床实操。

对于临床医生而言，需结合患者具体情况制定个体化方案，既要让符合条件的患者获得充分获益，也要坚守安全底线，做好不良反应监测与处理。同时，加强多学科协作与患者教育，最大化GLP-1RA的综合获益。

本次指南更新体现了“以患者为中心”的循证医学理念，反映了糖尿病诊疗从“单纯降糖”向“综合代谢管理”的发展趋势。未来，随着循证证据的积累，GLP-1RA的临床应用将进一步拓展，期待各位同仁将指南更新转化为临床实践，为患者提供更优质、规范的诊疗服务。

专家简介