医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标十八、实际手术术者与计划手术术者一致率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《术前讨论制度》监测指标“指标十八、实际手术术者与计划手术术者一致率”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目标值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
实际开展手术术者与计划手术术者一致的手术例数占同期手术总例数的比例。
【计算方法】
实际手术术者与计划手术术者一致率
=（实际开展手术术者与计划手术术者一致的手术例数/同期手术总例数）×100%
【指标说明】
1.“一致”的判定标准：以《手术记录》《麻醉记录》等实际手术记录文件中记载的“计划手术术者”，与《术前讨论记录》《手术通知单》等计划手术中的“实际手术术者”为同一人。
2.排除标准：急诊抢救手术因病情危急经医务部备案批准的临时更换术者；术中因术者突发身体不适、不可抗力因素经请示医务部/总值班同意后更换术者。
【指标意义】
该指标是《术前讨论制度》落实情况的量化监测指标之一，反映手术管理的规范性，直接关联术前诊疗决策的严肃性、手术分级管理的执行力度及围术期医疗安全。
本指标旨在监测医院执行《术前讨论制度》等核心制度的严谨性，尤其是术前确定手术方案及术者环节的落实情况。通过对计划与实际术者的一致性进行量化，评估手术安排的规范性和执行的依从性。
一致率高，表明手术计划性强，人员安排规范，医疗过程可预期性高，有助于保障手术安全、落实手术分级管理、明确医疗责任。一致率低则提示可能存在手术安排随意、替代手术未履行必要程序、病历记录不实等风险。
【关联制度】
1.核心监测标的：《术前讨论制度》。
2.关联支撑制度：《四级手术术前多学科讨论制度》《手术分级管理制度》《围术期管理制度》《病历管理制度》。
3.制度衔接要求：各关联制度的执行情况需同步纳入监测，如手术分级界定不准确、病历记录不规范等问题，需联动追溯整改。
【数据来源】
1.完成术前讨论的手术例数
（1）来源：HIS、EMR。
（2）系统关键字段：患者ID（住院号）、手术医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、手术通知单（计划术者字段）、手术名称、手术日期、手术级别、医嘱单、术前讨论记录（确定的术者信息）、手术记录（实际术者信息）、术后首次病程记录（术者确认及更换说明）、麻醉记录单（术者核对信息）。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
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