作者：绍兴市中心医院医共体总院麻醉科 胡圣仕
绍兴市中心医院医共体总院 神经外科 徐镭
颅脑外伤二次开颅术中凶险大出血救治1例
01
病例资料：
患者，男，52岁，因“车祸致意识不清2.5小时”急诊入院。无四肢抽搐、大小便失禁，急诊予药物镇静、气管插管、氨甲环酸止血等对症治疗，以“创伤性硬膜下出血”收住入院。既往体健，家属否认高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病史。
体格检查：昏迷状态，GCS评分1+T+4分，插管机械通气，颈托固定。皮肤巩膜无黄染，右/左瞳孔直径3.0mm，光反射迟钝。浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无腹部紧张，四肢肌张力无增强或减弱，肌力查体不配合，双下肢无水肿。多处擦伤及挫伤。
辅助检查：1. 血常规及CRP：白细胞计数10.3×109/L，血红蛋白135g/L，红细胞压积40%，血小板计数144×109/L，超敏C反应蛋白0.4mg/L。 2. 生化检查：血糖6.45mmol/L，钾2.95mmol/L，肌酐79μmol/L，谷草转氨酶171U/L，肌酸激酶434U/L，肌酸激酶同工酶286U/L，乳酸脱氢酶520U/L，乳酸2.3mmol/L。 3. 凝血功能及D-二聚体：凝血酶原时间12.4秒，凝血酶时间19.1秒，部分凝血活酶时间26.2秒，纤维蛋白原1.38g/L（降低），D-二聚体31.19mg/L（显著升高）。 4. 影像学检查： - 头颅CT平扫：右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧头皮肿胀；枕骨骨折（后续手术证实）。 - 颈椎平扫：颈7右侧横突骨折。 - 肋骨平扫：左侧第5肋骨折后改变。 - 全腹部CT增强：右肾上腺血肿考虑；脾脏增强后小片状低密度影，内侧缘稍欠规则，周围模糊影，不除外损伤；附见右肺底脊柱旁区域气体样影。 - 腹部B超，心电图：无殊。
入院诊断：1. 创伤性硬膜下出血；2. 创伤性蛛网膜下腔出血；3. 脑疝 4. 呼吸衰竭；5. 肺部感染；6. 肺挫伤；7. 颈椎横突骨折（颈7）；8. 低纤维蛋白原血症；9. 低钾血症；10. 肝功能不全；11. 肾上腺血肿；12. 脾损伤。（术后补充诊断13.硬膜外出血；14.脑血管破裂（后矢状窦）；15.枕骨骨折；16.脑梗死）
02
手术经过
（一）第一次手术：患者入院后因脑疝形成，当日17点急诊行“右侧颅内血肿清除术”，术中清除右侧硬膜下血肿约60ml，止血彻底，手术过程顺利，术后患者生命体征平稳。下图为术前头颅CT：右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血及左侧头皮肿胀区。入室：顺阿曲库铵10mg iv，1.5-2%七氟烷维持，切皮前 舒芬太尼10ug iv+0.375%罗哌卡因20ml切口局麻，缝皮舒芬太尼5ug iv，术中循环平稳，手术顺利。
图1
（二）第二次手术：后颅窝血肿清除术（后矢状窦破裂止血术） 第一次术后复查头颅CT显示后颅窝新发血肿（图2），量约80ml，脑组织受压明显，患者意识障碍加深，GCS评分降至1+T+2分，当日20:15紧急再次手术。入室给予顺阿曲库铵5mg，俯卧位上头钉舒芬太尼10ug，切皮前舒芬太尼10ug，丙泊酚20mg，1.5%七氟烷维持。手术大致过程：打开骨瓣，吸掉硬膜外血肿，脑膜剪开之后减张，吸引硬膜下血肿的时候，开始出现循环波动，立刻(2ug/ml)去甲肾上腺素维持+间断推注。手术医生做好了悬吊，冲洗的时候发现中线位置还有出血点，基本确定是窦破了，探查清除中线深部血肿后大量血液涌出，此时血压开始明显波动，开始加快输血和输液，停七氟烷，大剂量去甲肾上腺素联合肾上腺素维持，手工推注血液，并呼叫帮助和电话汇报领导，同时督促台上医生，赶紧给我止血，解决病因，沟通完大约3分钟，医生采用骨桥悬吊的技术把血止住了，血压瞬间回升了。术中累计出血约2300ml，输注自体血1600ml、4U悬浮红细胞，新鲜冰冻血浆400ml。
图2
03
（一）硬膜静脉窦的解剖与损伤特点
硬膜静脉窦也叫硬脑膜窦，是大脑特有的“静脉回流枢纽”，由硬脑膜折叠形成不规则腔隙，主要的硬膜静脉窦均形成于硬膜的返折处，在折返的地方深浅两层硬膜分离，深层硬膜相互融合形成大脑镰和小脑幕。硬脑膜窦是硬脑膜内外层分离形成的含血腔隙，为颅内静脉回流通道，脑脊液通过蛛网膜粒进入该结构，壁由单层内皮构成，可视为特殊的静脉，因为没有平滑肌，导致损伤后很难止血，其次没有弹性对颅内压也更加敏感。结构主要包括上矢状窦、横窦、乙状窦、直窦等（图3）。其核心功能是：1.收集大脑静脉血经颈内静脉回流心脏；2吸收脑脊液，维持颅内液体平衡。硬脑膜窦在影像学检查中需与颅骨骨折线鉴别，骨折可致窦壁破裂引发致命出血，该结构也易形成血栓。
图3
[1] 硬脑膜静脉窦的损伤可发生于头部贯通和非贯通伤，或开颅术中预见或意外引起的静脉窦破裂。根据损伤的部位决定是采取修补还是直接结扎。当决定修补时，静脉窦损伤的类型和程度很大程度上决定了最佳修复方式：直接缝补或血管重建。如在CT上显示静脉窦周围有硬膜外血肿就要怀疑静脉窦损伤。在一项研究中，89%源自静脉窦的硬膜外血肿均与跨越静脉窦的颅骨骨折相关。在后颅窝的硬膜外血肿中，有42.5%是由静脉窦损伤引起的。虽然脑血管造影是诊断静脉窦损伤的金标准，但此检查有创且耗时，在急性创伤时并不实用。头高脚底位，减少静脉窦的静脉压，可减少出血，但要注意负压导致的气栓。当气体栓塞发生时，PetCO2和血压会随之降低。强烈建议术中抽血查血气分析、心前区多普勒探查和动脉置管。气体栓子在多普勒下可产生“洗衣机样”噪声。如果已经留置了经臂静脉或锁骨下静脉导管，可以借此抽除右心房内的气体。避免颈部过度旋转或屈曲，避免气管插管受压，避免硬质颈托对颈静脉产生压迫，不宜留置经颈内静脉的中心静脉导管，因其可能导致医源性血栓及妨碍颅内静脉血流。静脉窦损伤会引致大量的失血，必须备好红细胞、血小板及新鲜冰冻血浆。 如果预计静脉窦损伤严重，则应准备好血管重建的工具，包括适当大小的临时转流器、Fogarty球囊导管、不可吸收血管缝线和静脉补片。手术治疗方式根据部位不同而不同，以上矢状窦为例（鸡冠到冠状缝为上矢状窦前1/3、冠状缝到人字缝为上矢状窦后2/3、窦汇和优势侧横窦）图4。其中导致窦汇严重破裂的外伤病人极少生存，本次案例损伤部位就是冠状缝到人字缝的上矢状窦后2/3，接近窦汇区域（临床上经常叫后矢状窦）。
图4
矢状窦破裂是颅盖骨跨中线骨折常见的伴发创伤, 因其前1/3的血流量少, 引流区域交通静脉丰富可结扎; 后2/3血流量多,结扎或狭窄后可产生致命性脑组织淤血、水肿, 加之窦壁为单层硬脑膜结构所围绕而成, 破裂后无收缩功能, 进行止血、修补困难。创伤性后矢状窦破裂多由严重颅脑外伤导致，尤其合并枕骨骨折时（本例患者出院诊断证实枕骨骨折），骨折片直接刺破窦壁或牵拉导致窦壁撕裂，常伴随后颅窝血肿形成，压迫小脑及脑干，快速引发脑疝。早期头颅CT对后矢状窦破裂的直接显示率较低，多表现为后颅窝血肿、蛛网膜下腔出血，常需术中探查才能明确诊断，易延误初始止血时机。后矢状窦破裂出血迅猛，若处理不当，短时间内即可导致失血性休克、脑灌注不足，死亡率极高。
所以，术中需采取快速、有效的止血措施：
1. 临时止血：突发大出血时，首先用大口径吸引器快速吸除积血，同时用湿棉片或止血纱压迫出血部位，避免盲目电凝或钳夹，术中处理静脉窦破口时尽量不用双极电凝，因电凝后硬膜收缩，可造成窦口继续扩大，使出血更严重[7]。
2. 止血方式选择：
直接缝合修补：适用于破口较小（＜1cm）、边缘整齐的破裂，需在显微镜下精细操作，避免缝合过紧导致窦腔狭窄，影响静脉回流。
骨片压迫止血：适用于破口较大、边缘不规则或缝合困难的病例。
其他方法：对于严重破裂无法修复者，可采用人工血管移植或窦腔结扎（需评估侧支循环情况，避免严重静脉回流障碍）。
3. 术中团队协作：需神经外科、麻醉科、手术室护士密切配合，快速调配血制品、止血材料，术者专注止血操作，麻醉医生维持循环稳定，为止血成功提供保障。
第一次手术我没使用升压药维持，比如去甲肾上腺素，虽然比起ICU我们术中用的剂量和浓度算小很多了，如果是长时间大剂量升压药“托着”的血压，只求一个大致正常的血压数值也是自我安慰而已，可能面临微循环障碍，乳酸升高等后果。我们应该思考并解决，是病人的原因还是我们用药的原因？对于伤害性刺激短暂的，且明确的步骤，我们可以超前镇痛提早介入预防。比如该患者长达15-20cm左右的U形切口的局麻可以减少静脉麻醉药物的使用，头皮神经阻滞可能对于择期手术更有可操作性。现在外科微创和腔镜技术的发展，阿片类镇痛药物的使用也在有减少的趋势。皮肤是痛觉神经分布最密集的部位之一，还有骨膜。软骨、角膜内皮层、脑实质等少数组织仕无痛觉神经分布的。阿片类药主要通过抑制躯体传入神经（伤害性感觉神经元）还在中枢层面抑制交感传出神经，导致低血压，所以该患者我是尽量减少使用的，或者精准使用短效/超短效的。虽然说交感过度兴奋是围术期大部分不良事件链的重要一环，对于脆弱的患者，个人认为保留一定的交感反应性作为自身调节是有必要的，维持交感副交感的平衡是很重要的。切口局麻能起到不错的效果，切皮和缝皮的时候循环更加稳定，必要时可以给与凯纷（以上仅代表个人观点）。
过去使用去甲肾上腺素的时候，外科医生提出建议会导致微小血栓，不建议我们用，后来查了一下文献，有以下的一些观点：[2]Christoph Tschuor等人的体外实验研究指出，去甲肾上腺素（NE）虽然旨在提升血压，但可能通过激活血小板形成微血栓，反而加重脑微循环障碍，抵消了脑灌注提升带来的益处。同时还伴随颅内压升高、颈静脉血氧饱和度降低等脑功能恶化的体征。[3]孟令忠等人研究指出：去甲肾上腺素（NE）在健康或心肺复苏（CPR）患者身上，呈剂量依赖性脑血流量增加。此时自身调节机制完整，NE 升高的灌注压抵消了血管收缩的影响，甚至在 CPR 中能显著改善脑灌注。而对于获得性脑损伤（如 TBI）患者，结果高度不稳定。部分研究显示 NE 可恢复受损区域的脑血流量；另一部分研究则显示 NE 导致颅内压（ICP）升高、脑灌注压（CPP）下降，反而减少脑血流量。根本原因是，脑损伤后血脑屏障（BBB）破坏、自身调节机制失灵，使得 NE 的作用失去了统一的生理缓冲。NE 在脑损伤患者中的临床风险是，高剂量或长期使用 NE 可能破坏剩余的脑血流自身调节能力，甚至导致致死性的脑循环抑制。[4]Andrea Cattaneo等人一项单中心回顾性分析表明，大剂量去甲肾上腺素给药与动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者迟发性脑梗死（DCI）的发生显著相关，且是独立危险因素，另一个独立危险因素为血管痉挛。
另外，[5]Pimwan Sookplung等人对114名入住一级创伤中心神经危重症监护室的重度颅脑损伤患者进行回顾性分析，这些患者均接受了血管升压药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、加压素或肾上腺素）以升高血压。去氧肾上腺素组的心动过缓发生率最高（18%），但心动过速发生率最低（18%），更适合合并缺血性心脏病的患者； 多巴胺组和去甲肾上腺素组的心动过速发生率较高（分别为 57% 和 51%），但未记录到严重心律失常； 去氧肾上腺素组的住院死亡率（43%）低于去甲肾上腺素组（67%，P=0.04），可能与前者 CPP 改善更显著相关。 去氧肾上腺素在提升重度 TBI 患者的 MAP 和 CPP 方面效果更优，且不影响 ICP，是此类患者血压管理的优选血管升压药；但需关注其心动过缓的不良反应，用药期间需监测心率。
对于升压药的选择不是一刀切，很多文献研究的背景有所不同，结论也没有一个统一的观点，所以选择还需要结合具体手术情况和患者情况，具体目标，并考虑药物相对禁忌症，个体化用用药，容量复苏前提下，必要时，如血管麻痹，可以考虑使用血管加压素。
术后和外科医生的沟通获悉：本案例因为第一次手术去骨瓣之后颅内压下降，静脉窦破口复张持续出血。后矢状窦破裂少见，死亡率高，基本没机会做翻转修补跟血流重建，时间窗很窄。我们是硬膜翻转修补后拿骨桥边缘压迫了才能止住，危急程度堪比产科里的羊水栓塞一样。[6]静脉窦损伤修补术的总体原则为控制出血，防止气栓，复通窦腔。输血准备手术前应做好，至少2-3路通畅的粗大静脉通路，备血量不少于1500mL，但如术后发现患者头部有活动性出血，备血量不得少于3000mL。手术中，应将患者头部稍微抬高减少出血，为防止静脉窦空气栓塞，应注意抬高角度不宜超过15°，控制性低血压，保持收缩压在90mmHg左右，通过此方法可使患者在手术中减少出血。术中可向破裂窦区注水，避免空气流入。其他的处理包括快速液体复苏维持循环稳定、血管活性药物使用、保证组织氧供、内环境稳定、保障脑灌注、纠正凝血功能障碍，体温管理等等，为手术止血创造条件争取时间。
由于夜间急诊且事发突然（当时副班在导管室），我的整个处理肯定还有瑕疵和不完美的地方，比如凝血功能监测和处理，血气监测，快速加温输液系统没使用，是否有更好的用药方案和选择，血压控制在什么水平合适，还有外科医生术前术后的处理等，限于篇幅和话题复杂性本文不做展开讨论了，但通过这事主要是提醒大家后颅窝血肿和窦破这个比较少见且凶险的情况要引起关注，还有第一次开颅复查CT后又很快进来开第二次的往往会情况不太好。该患者其实第二次医生已经心里有数可能是什么原因了。所以，术前和术中情况与医生的及时沟通是重要的事。对于严重颅脑外伤患者，即使首次手术清除血肿后生命体征平稳，仍需密切监测意识、瞳孔及生命体征变化，及时复查头颅CT，警惕迟发性血肿及静脉窦破裂的可能。
总之，创伤性后矢状窦破裂大出血是神经外科急症中的危重情况，术中需采取快速有效的止血策略，同时麻醉医生需精准实施循环、呼吸、凝血功能管理，多学科协作，麻醉医生和外科医生术前和术中保持密切沟通才能最大程度提高救治成功率。
参考文献[1] 静脉窦损伤的治疗--《Atlas of Emergency Neurosurgery》第四期
[2] Zhul C, et al. In vitro norepinephrine significantly activates isolated platelets from healthy volunteers and critically ill patients following severe traumatic brain injury. Critical Care. 2008;12:R70.
[3] Meng L Z, et al. Noradrenaline-induced changes in cerebral blood flow in health, traumatic brain injury and critical illness: a systematic review with meta-analysis. Anaesthesia. 2024;79:978-991. DOI:10.1111/anae.16313
[4] Cattaneo, A., Wipplinger, C., Geske, C., Semmler, F., Wipplinger, T. M., Griessenauer, C. J., Weiland, J., Beez, A., Ernestus, R.-I., Westermaier, T., Kunze, E., & Stetter, C. (2023). Investigating the relationship between high-dose norepinephrine administration and the incidence of delayed cerebral infarction in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A single-center retrospective evaluation. PLOS ONE, 18(3), e0283180.
[5] Sookplung P, Siriussawakul A, Malakouti A, et al. Vasopressor use and effect on blood pressure after severe adult traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2011;15:46-54.
[6] 汤进伟，许金明，刘倩绫。外伤性上矢状窦破裂 15 例手术治疗体会 [J]. 中国卫生产业，2014, 11 (1): 123-124. DOI:10.16659/j.cnki.1672-5654.2014.02.087.
邹于鹏，刘日祖，谢开友，等。颅脑外伤合并上矢状窦破裂的处理体会 [J]. 中国实用医药，2012, 7 (29): 221, 321.
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