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悬雍垂腭咽成形术后出血紧急气管插管一例
王亮 马晴 刘晓宇 尹宁
南京医科大学附属逸夫医院麻醉科
通信作者：尹宁
Email: yinning882000@126.com
基金项目：南京市卫生科技发展专项资金项目（YKK23200）
患者，男，40岁，173 cm，100 kg，BMI 33.4 kg/m2，ASA Ⅱ级，因“睡眠打鼾10余年”入院。患者10余年前开始出现打鼾，近3年打鼾逐步加重伴夜间呼吸暂停，偶有憋醒，白天嗜睡，记忆力下降。既往有高血压病，口服苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦治疗，血压控制一般。无手术史，无过敏史。吸烟每天20支，偶尔饮酒。入院查体：HR 103次/分，BP 151/90 mmHg，RR 20次/分。意识清楚，发育正常，营养良好，皮肤黏膜无黄染，淋巴结未触及，扁桃体Ⅲ度肿大。术前气道评估：术前无呼吸困难，有打鼾史，夜间有憋醒，颈短，无颈椎疾病，头颈活动度正常，下颌骨发育正常，张口度大于三指，甲颏距离大于6 cm，Mallampati Ⅱ级。睡眠监测报告示：睡眠呼吸暂停指数为每小时49.9次，夜间平均SpO2 93%，最低SpO2 64%，睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度），低氧血症（重度）。心电图、胸部X线片、实验室检查无明显异常。入院诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；慢性扁桃体炎；高血压病2级（中危组）。于2 d前行“悬雍垂颚咽成形术”，现因右侧扁桃体切口处出血急诊拟施行“悬雍垂颚咽成形术后出血止血术”。
患者由病房紧急推入手术室，入室时意识清楚，情绪紧张，不断吐出鲜红色血液和痰液混合物，禁食禁饮时间大于6 h。立即予以心电监护，HR 150 次/分、BP 138/87 mmHg、SpO2 88%，面罩吸氧维持氧合，开通静脉通路，静滴醋酸钠林格液补液，静脉给予盐酸戊乙奎醚0.5 mg、倍他米松4 mg。麻醉科医师在快速准备麻醉诱导药物和物品期间，患者突然口吐大量鲜血，SpO2进一步下降至82%，HR 141次/分，BP 128/82 mmHg。为加快抢救进度和改善氧合，随即准备行清醒气管插管。患者取右侧卧位，面罩吸氧，氧气流量调整至10 L/min，静脉给予咪达唑仑4 mg、舒芬太尼15 μg镇静镇痛，吸痰管持续吸引口腔内血液，在可视喉镜下尝试清醒气管插管，但患者无法耐受插管刺激，尝试2次气管插管均失败。随后静脉推注丙泊酚依托咪酯混合液15 ml（丙泊酚100 mg、依托咪酯20 mg）、罗库溴铵50 mg，患者意识消失后再次在可视喉镜下气管插管，两次尝试后均因视野不清而失败。此时SpO2下降至64%，为改善氧合立即置入I-gel喉罩（4#），连接麻醉机辅助通气，SpO2逐步恢复至94%，考虑到I-gel喉罩不能提供足够的手术空间，仍需设法更换为气管导管。此时尝试通过喉罩插入气管导管换管器，然后通过换管器引导插入气管导管，但多次尝试换管器均未能通过声门。继而尝试在纤维支气管镜下经喉罩插入较细的气管导管，内径6.0 mm，再经气管导管插入换管器，随后退出喉罩和气管导管，最后经换管器插入内径7.5 mm气管导管，连接麻醉机纯氧通气，此时HR 94次/分、BP 101/60 mmHg、SpO2 92%、PETCO2 44 mmHg，待SpO2上升至95%后立即以吸痰管吸引气道中痰液、血液，最终通过此方法完成气管插管（图1）。因我科室使用的加强型气管导管无法拆分，无法仅退出喉罩，故需同时退出喉罩和较细的气管导管，更换较粗的气管导管。退出喉罩的同时发现口腔内活动性出血明显减少。患者术中生命体征平稳，手术顺利完成后行纤维支气管镜检查，并进一步吸引气管内残余血液。术后转入ICU进一步监护，次日拔除气管导管，2 d后患者治愈出院。
讨论悬雍垂腭咽成形术为临床上常用的有效治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的手术方法。该术式通过切除部分肥厚的软腭组织、腭垂、多余的咽侧壁软组织及肥大的腭扁桃体，达到扩大咽腔，解除腭后平面阻塞。本例患者在首次手术后出现了扁桃体切口处动脉出血。初次手术后虽然扩大了咽腔，但手术后短期内有一定水肿，同时大量出血增加了气管插管的难度，因此该患者可认定为可预料的紧急困难气管插管。此时考虑清醒气管插管可能相对安全［1］，但该患者急诊入手术室，插管前仅使用咪达唑仑和舒芬太尼镇静、镇痛，而未给予良好的咽部表面麻醉，同时咽部大量出血、患者紧张不具备给予表面麻醉的条件，故而清醒气管插管尝试失败。可视喉镜虽能提高气管插管的成功率，但口腔内大量出血导致视频喉镜镜头模糊，因此可视喉镜下气管插管也未能成功。值得注意的是，该患者虽然禁食禁饮时间大于6 h，但考虑到患者可能将大部分血液吞咽至胃内，麻醉诱导后仍有反流误吸的可能，因此在气管插管过程中持续使用了Sellick手法防止反流误吸。
本例患者最终通过首先置入I-gel喉罩保证通气，进而经喉罩联合纤维支气管镜成功插入较细的气管导管，再经换管器更换合适气管导管，最终保证手术顺利完成。此方法类似于使用插管型喉罩辅助气管插管，而插管型喉罩在既往的报道中更多的是用于非口腔内出血的困难气道处理［2-3］。对于口腔内出血患者使用喉罩辅助气管插管的病例鲜有报道。在该患者气管插管处理中使用I-gel喉罩的优势在于：置入喉罩后将出血点与气道隔离开，有利于声门的显露，为后续纤维支气管镜引导下气管插管提供了良好的条件。同时，由于I-gel喉罩本身外型结构比较宽大，在置入后对咽后壁或扁桃体切口出血可能起到了压迫止血的作用。
综上所述，当出现口咽部大量出血且无法保证立即成功气管插管时，可考虑使用喉罩或插管型喉罩通气，然后经喉罩行气管插管，这可能是一种有效的气道管理方法。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.02.022
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