希望本案例能警醒各位临床同仁，规范操作、及时识别、果断处置，才能避免类似悲剧重演。
来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
“发现错误后的处理方式，往往比错误本身更能决定结局。”
深静脉置管误入动脉，应如何处理？误穿造成损害后果应承担何种责任？如何避免误穿风险？今天我们就来聊一聊！
案件回顾
患者老年男性，于2024年3月22日因“便中带血2月余”在当地医院（以下简称“医方”）门诊就诊，以“结肠占位”收入院。
➤3月25日15:30，医师查房后诊断患者为乙状结肠恶性肿瘤，下消化道出血考虑为肿瘤出血，合并有不完全性肠梗阻，告知家属需要手术治疗，经家属同意，拟于次日进行全麻下行腹腔镜下乙状结肠癌切除术。
➤3月25日15:57，医生为患者留置锁骨下深静脉穿刺针。
➤3月25日17:20，管床护士见置管压力高、血液反流，自行安排彩超及胸部CT检查后，发现中心导管置入锁骨下动脉内，遂请医师查看患者。
医生查房意见为：锁穿误入锁骨下动脉，暂不能拔除，固定好锁穿管，避免脱落导致血肿。请示北京某医院血管外科医师阅片，建议介入治疗，介入下穿刺点留置封堵器，必要时需行腹膜支架覆盖……暂停明日手术……告知患者多饮水，改为正常饮食，避免体液丢失过多，夜间必要时给予补液。
➤3月25日22:40，患者在厕所排便时出现虚汗、大汗、站立不稳、言语不清、周身紧张等症状。
➤3月26日00:54，医生查房，指示急查血常规、生化、BNP、心肌标志物，考虑不除外脑卒中、入量不足导致低血容量性休克，建议急查头颅CT；予以完善床旁超声，结合头颅CT及超声考虑急性缺血性脑血管病可能性大。
因患者肠道肿瘤、便血，溶栓、抗血小板治疗有较高出血风险，建议改善灌注、改善微循环治疗。因患者躁动、词不达意，考虑存在感觉性失语、并有精神症状，必要时可予适当镇静治疗，明晨查头颅MRI进一步明确病灶部位、大小。
➤3月26日，患者经头颅MRI检查，确诊为脑梗死，建议无名动脉内中心静脉导管暂不予拔除，待4月1日转北京某医院进一步处理。
➤3月28日，患者经呼吸科会诊确诊为双肺炎。
➤4月1日，患者因无名动脉损伤转院至北京某医院。
➤4月3日，患者于北京某医院在局麻+强化下行经皮颈动脉覆膜支架置入术+经皮锁骨下动脉覆膜支架置入术+无名动脉造影，手术过程顺利。
➤4月4日，患者转院回到医方进行后续治疗，于2024年6月17日出院。
案件鉴定
患者出院后，患方将医方诉至法院。
患方指出，医方医生在留置锁骨下深静脉穿刺针时，锁穿误入锁骨下动脉，导致患者出现无名动脉损伤、脑梗死、肝占位性病变、双肺炎等疾病。医方的医疗损害行为造成原告严重人身损害，并造成患者住院期间及出院后巨额经济损失，请求判决医方赔偿各项损失共计人民币86万余元。
法院委托司法鉴定中心对本案进行鉴定，司法鉴定意见明确：
1.医方对患者的诊疗行为存在过错，与损害后果存在主要因果关系，参与度建议为56%~95%；
2.患者伤残等级为五级；
3.误工期为90~180日、护理期为85日、营养期为30~60日；
4.护理依赖程度不予评定。
法院采纳了司法鉴定意见，最终酌定由医方承担75%的赔偿责任，赔偿患者医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金等共计346337.39元；并承担全部鉴定费22762.5元；案件受理费12446.45元，由医方负担6836.5元。
医方过错分析：从操作失误到处置失当
锁骨下静脉穿刺是临床常用操作，但解剖位置邻近锁骨下动脉，一旦误入动脉，后果非常严重。本案判决未对医方的诊疗过失进行细致分析，但过错较为明显。
1.核心操作过错：深静脉穿刺误入动脉
由于解剖位置临近，深静脉穿刺时可能误入动脉。医方在穿刺中应通过血液颜色（动脉血鲜红、静脉血暗红）、压力（动脉有搏动性回流）、血气分析等方式确认正确穿入静脉。虽然判决未明确提及是否使用超声引导，但误将导管置入动脉，提示操作者在解剖定位、穿刺角度或回血判断上存在失误。
在现代医疗实践中，缺乏超声引导的盲穿，尤其是在高风险区域，已逐渐被视为不符合诊疗规范。本案中，导管置入后也未常规行X线或超声确认位置，直至护士发现异常才进行检查。最终，导管留置位置错误长达1.5小时，期间动脉内留置导管，为血栓形成创造条件。
2.过错处置：发现后的应对存在重大缺陷
发现导管误入动脉后的处置尤为关键，但医方没有及时正确地进行处置。在3月25日17:20发现后，决定“暂不拔除”，固定导管，请示外院建议介入封堵。当日22:40，患者出现休克、神经系统症状，考虑动脉内留置导管持续损伤血管内皮，形成血栓，血栓脱落导致脑栓塞。
3月26日，确诊脑梗死，但仍决定导管“暂不予拔除”，加重损伤，对风险认识不足。虽有外院建议介入封堵，但本医院无介入条件，未及时转院，延误最佳处理窗口。4月1日，转院后处理导管，期间患者并发双肺炎。
3.后续并发症的因果关系
脑梗死：无名动脉内导管相关血栓形成并脱落，致急性缺血性脑卒中——与操作过错直接相关。
无名动脉损伤：导管长期留置导致血管壁损伤，最终需覆膜支架置入——医源性损伤。
双侧肺炎：患者卧床、应激、免疫功能下降所致——与延误治疗、住院时间延长相关。
综上所述，医方的过错不仅在于穿刺操作失误，更在于发现失误后的处置不当，延误救治，导致损害后果扩大。若发现后立即拔除或及时转院行介入处理，可能避免脑梗死发生。
对于穿刺操作（包括胸穿、腹穿、肝穿、肾穿、肺穿刺等）失误直接导致的损害后果，医疗过失与损害后果之间的因果关系是明显的，因此医方通常需要承担较高的赔偿责任。赔偿比例根据穿刺难度、患者自身情况等影响因素不同，通常会被认定为同等或主要责任。
对于深静脉穿刺来说，难度并不是很高，可以通过认真定位、谨慎操作、使用超声引导来避免并发症的发生。如果造成严重并发症，通常会被认为是操作过失、未尽谨慎注意义务，一般都会被认定为主要责任。
深静脉穿刺，如何避免风险？
中心静脉穿刺误入锁骨下动脉的风险与解剖及操作因素密切相关。
右侧锁骨下动脉从无名动脉发出后位于颈内静脉远端内后方，左侧则直接发自主动脉弓，与静脉伴行，故左侧损伤风险相对更高。
操作上，穿刺针的进皮位置、朝向、角度、深度不当（如过低过深）均会增加误入风险。
因锁骨下动脉位置隐蔽，无法有效体外按压止血，可能导致纵隔血肿、气道梗阻、假性动脉瘤、动静脉瘘、大出血等严重并发症。若在麻醉状态下未能及时识别，后果可能不可逆。
如何防止误入的发生？必须先用试探针穿刺，确认血管性质，避免误入后扩张。扩皮器仅用于皮下，不可深及血管壁。推荐使用超声实时引导，可明确进针点、确认静脉、直视针尖入血，显著降低失败率和机械损伤。
此外，操作者应熟悉锁骨下动静脉的解剖变异，尤其是老年、消瘦或既往有颈部手术史的患者，解剖位置可能发生改变，需格外谨慎。
如果仅是穿刺针误入，可以立即拔除，局部压迫15~30分钟（颈部压迫需注意避免按压颈动脉窦导致心率骤降），加压包扎。如果已置入扩张管或大鞘管，切勿盲目拔出，立即请血管外科/介入科紧急会诊。深静脉置管误入动脉后的治疗选择，目前无统一指南，单纯拔管观察已不推荐。
可选方案包括：逐步更换细导管，数周后拔除并压迫窦道；开放性手术，需移除部分肋骨或胸骨切开，但创伤大、并发症多；胸腔镜手术，视野好、进胸快，可有效止血，适用于危重患者；介入或血管内治疗，如放置支架或使用血管封堵器，但对并发损伤（如血胸）处理能力有限，需在具备条件的机构开展；对于血流动力学不稳定的患者，应立即考虑紧急止血措施，包括球囊压迫或血管栓塞，必要时行开放探查。
虽然深静脉操作属于一项比较常规的操作，但是临床医生仍旧要有风险意识，与患方充分沟通。
操作前要充分告知深静脉穿刺的并发症，包括气胸、血胸、血肿、误入动脉、血栓形成等；发现异常情况要及时上报，医师应立即评估，不可延误；本院无处理条件时，应果断转院，避免因“面子”或“麻烦”延误患者。
病历上需要详细记录穿刺时间、过程、确认位置的方式；发现异常后的处理措施、患者症状变化、会诊意见均需完整记录；医患沟通记录要包括告知内容、患者/家属意见、签字确认。
25年前，笔者所在科室发生一起一级甲等医疗事故，即颈内静脉穿刺置管误入动脉，盲目拔管后迅速形成颈部血肿，患者心跳骤停抢救无效死亡。
严重的穿刺失误并不一定发生在“新手小白”身上，而常会发生在“熟手”不经意间的操作间。对于操作时刻保持谨慎态度，尽量采取超声引导减少组织损伤可能会减少很多麻烦。
希望本案例能警醒各位临床同仁，规范操作、及时识别、果断处置，才能避免类似悲剧重演。
栏目顾问律师：
北京觅理律师事务所梁雨律师、冯炳扬律师。觅理律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。
案件来自于：中国裁判文书网
责编｜Zelda
封面图来源｜视觉中国
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