本次分享的内容是大量出血方案指南的更新。更新要点置于PPT前半部分并重点标注，后半部分对大量出血方案进行完整梳理，便于大家查阅和系统回顾。
在既往课程中已介绍各类血液制品，本次重点总结其在大量出血方案中的应用策略。
在严重失血时，输注红细胞属于挽救性治疗，因为在血容量恢复前，血红蛋白测定值可能无法准确反映实际情况。
新鲜冰冻血浆中纤维蛋白原含量较低，约250 mL仅含600 mg，如需达到目标水平，通常需输注约1000 mL血浆。通常在输注红细胞超过6U 时，应考虑输注新鲜冰冻血浆。
在输注红细胞超过10U时，应考虑输注血小板。需要强调的是，1个治疗剂量单采血小板约相当于10 U随机供者血小板，这一概念有助于理解大量出血方案中推荐的红细胞∶血浆∶血小板=1∶1∶1输注比例。
本次指南更新的重点之一是纤维蛋白原及冷沉淀的输注时机。在大出血过程中，纤维蛋白原（凝血因子Ⅰ）是最早下降的凝血因子，因此应早期补充。既往建议在纤维蛋白原约1.0 g/L时开始补充，而本次指南更新为：当纤维蛋白原低于1.5 g/L时即应开始补充，并维持在1.5–2.0 g/L水平，推荐目标值约为1.75 g/L。研究表明，纤维蛋白原水平是创伤患者死亡率的独立危险因素。当纤维蛋白原低于1.0 g/L时，其24小时死亡率约为纤维蛋白原1.5–2.0 g/L患者的8–9倍。
另一项2022年研究亦显示，纤维蛋白原低于1.5 g/L患者死亡率显著升高。
若目标维持纤维蛋白原≥2.0 g/L，通常需输注纤维蛋白原浓缩物3–4 g或冷沉淀15–20单位。2023年综述指出，在创伤、心脏手术及产后出血患者中，推荐干预阈值均为1.5–2.0 g/L。
纤维蛋白原浓缩物为提纯制品，是纤维蛋白凝块的主要结构成分，具有安全性高、无容量负荷及使用便捷等优点，目前在欧洲已作为首选替代制品。当纤维蛋白原低于1.5 g/L时应考虑输注，在产科患者中建议低于2.0 g/L时即开始补充。
冷沉淀目前仍广泛使用，包括我国某些医院及美国、加拿大、澳大利亚等国家，主要因其成本较低。但其缺点包括解冻时间较长，中位解冻时间约2.7小时。每单位体积约10–20 mL，常规治疗剂量为10单位。
冷沉淀可提高纤维蛋白原水平，但效率有限。例如70 kg成人输注10单位冷沉淀，纤维蛋白原升高通常小于1.0 g/L。此外，由于未经病原体灭活处理，其输注风险同异体输血风险。
近年来，美国FDA批准一种新型冷沉淀，即病原体灭活冷沉淀纤维蛋白原复合物。该制品采用INTERCEPT技术，通过光化学方法灭活病原体，目前已用于治疗纤维蛋白原缺乏相关出血，包括大量出血患者。
其主要优势为解冻后可保存5天，便于临床储备和及时使用，可减少等待时间及血制品浪费。在我国临床实践中，应根据血制品可及性合理选择相应制品。
新增细化功能性定义，1小时临界输注阈值和复苏强度评分，可以更快地识别需要输注大量血液的患者。
创伤或手术引起的组织损伤会释放组织因子，激活凝血通路,引起消耗性凝血异常;低体温、酸中毒及低血钙可以降低凝血因子的活性;原发性或继发性纤溶会导致凝血因子破坏。
在严重创伤或持续出血的特定情况下，具有脑损伤患者的PLT目标可能需提高至100×109/L。
引起枸橼酸中毒的并非枸橼酸本身，而是枸橼酸结合钙离子后引发低钙血症引起的相关症状。
库存血中血钾含量高达19~30mmol/L,对于肾功能异常的患者，输血速度＞120ml/min时，应警惕出现高钾血症。由于输入的红细胞迅速摄取血中的钾离子以及输入大量无钾或低钾的液体的稀释作用，更常见的是低钾血症。故应密切监测血气，及时纠正电解质紊乱。
出处：北京协和医院麻醉科手术室
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