今天的问题，来自于一位黑龙江朋友的提问：“张医生，我每天都在吃阿司匹林，最近牙痛，能吃点止痛药吗？”看到这个问题，张医生有点担心。因为阿司匹林和止痛药在身体内部可能会产生一场争斗。它们之间的“争斗” ，直接关系到我们的健康，甚至是生命安全。今天，咱们就来聊一聊这个问题。
要理解它们为何会“打架”，我们首先要弄清楚，这两位主角到底是谁，它们在我们的身体里各自扮演着什么样的角色。首先说阿司匹林，这是诞生于100多年前的明星药物，在较大剂量下，阿司匹林是一位出色的解热、镇痛、抗炎高手。然而，在今天的心血管病领域，我们更多谈论的是小剂量阿司匹林。在这个剂量下，它的核心任务是抗血小板聚集。
咱们先把血管想象成一条繁忙的公路，血小板就是路上行驶的“小汽车”。在正常情况下，它们安分守己。但当血管壁出现破损，比如动脉粥样硬化斑块破裂，血小板就会迅速聚集过来，形成血栓，堵塞公路。如果这条血管是通往心脏的或是通往大脑的，那后果就是心肌梗死或脑卒中。
小剂量阿司匹林的作用，就是给这些血小板做个手脚，通过抑制环氧化酶，让它们不容易聚集起来。更为重要的是，这种作用是不可逆的，就像是一种永久性的封印，一旦阿司匹林与血小板结合，这个血小板就永远丧失了聚集能力。正是这种作用机制，奠定了阿司匹林在心血管疾病二级预防中的基石地位。
再来看看止痛药，日常生活中我们使用的止痛药有很多种，它其实是一个庞大的家族。在药店里，我们最常接触的有两大类，分别是非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚。非甾体抗炎药成员众多，比如我们非常熟悉的布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等等。它们是缓解头痛、牙痛、关节痛、痛经等多种疼痛的主力军。
它们的作用机制和阿司匹林有些相似，也是通过抑制环氧化酶来发挥作用。但关键区别在于，绝大多数非甾体类抗炎药对这种酶的抑制是可逆的，而且是竞争性的。这意味着它们只是暂时“霸占”了这种酶，药效过后就会离开，酶的功能就会恢复。这就像上了一把临时的锁，钥匙拔了锁就开了。
而对乙酰氨基酚是一个特立独行的成员，虽然也有解热镇痛作用，但抗炎作用很弱。它的作用机制至今没有被完全阐明，但主流观点认为它主要作用于中枢神经系统，而不是像非甾体类抗炎药那样主要作用于外周。因此，它对胃肠道的刺激性通常比较小。
到这里，基础知识就聊完，下面我们进入今天问题的深水区，当二者相遇时，故事就开始变得有点复杂了。想象一下，在血小板的环氧化酶上，有一个至关重要的位置。阿司匹林的目标是永久地坐在这个位置上，从而让血小板“失能”。然而，非甾体类抗炎药也想来这个位置上“坐一会儿”。这就是阿司匹林和非甾体类抗炎药之间最核心、也是最危险的相互作用。
当我们先服用了非甾体类抗炎药，它会凭借其可逆结合的特性，抢先占据血小板环氧化酶的位置。随后而来的阿司匹林，发现位置已被人占据，无法与之结合，只能在血液中无奈地飘过，最终被代谢掉。等到几个小时后非甾体类抗炎药药效过去，离开位置，但阿司匹林可能已经错过了发挥作用的最佳时机。
这个过程的后果是：阿司匹林赖以保护心血管的抗血小板作用被大大削弱，甚至可能完全失效。对于仅仅是偶尔吃一次止痛药的朋友来说，影响可能不大。但对于需要长期依赖阿司匹林来预防心梗、脑梗复发的朋友而言，如果频繁地、不恰当地同时服用非甾体类抗炎药，就相当于在没有保护的情况下，行走在心血管事件的“雷区”中。这无疑是极其危险的。美国食品药品监督管理局就曾发出警告，指出非甾体类抗炎药可以干扰阿司匹林的心脏保护作用。
如果说削弱心脏保护作用是“暗箭伤人”，那么对胃肠道的损伤就是“明火执仗”了。阿司匹林本身就对胃肠道非常不友好，即便是小剂量阿司匹林，也能让严重胃肠道出血的风险增加约50%到60%。而布洛芬等大多数NSAIDs，也拥有几乎完全相同的“伤胃”机制。当这两种机制相同的药物同时作用于胃黏膜后，是灾难性的叠加效应。
有荟萃分析就指出，阿司匹林与非甾体类抗炎药联合使用时，发生严重胃肠道并发症的风险，是单独使用阿司匹林的2到10倍。另一项研究的风险比更是高达7.7。这意味着，胃肠道出血的风险被急剧放大了。特别是对于一些高危人群，比如老年人、有胃溃疡或消化道出血病史的朋友、同时使用其他抗凝药物或激素的朋友，这种联合用药的风险更是呈指数级增长。对于有胃溃疡病史的人来说，服用阿司匹林本身就会让出血风险增加4-6倍，如果再加上非甾体类抗炎药，无异于雪上加霜。
除了上述两大核心冲突，我们还不能忽视二者对肾脏损伤的风险。非甾体类抗炎药可以影响肾血流量，长期或大剂量使用可能导致肾损伤。对于本身肾功能就不太好，联合使用阿司匹林和非甾体类抗炎药，会进一步增加急性肾损伤的风险 。看到这里，很多朋友可能会感到一丝恐慌。难道吃了阿司匹林，就真的要对所有止痛药都“敬而远之”吗？
别急，面对疼痛和药物相互作用的两难境地，我们并非束手无策。我们的目标是找到一条既能有效镇痛，又能最大限度保障阿司匹林疗效的路径。对于正在长期服用小剂量阿司匹林的朋友，如果出现轻中度疼痛或发热，对乙酰氨基酚通常是首选的镇痛药物。
如前所述，它的作用机制与非甾体类抗炎药不同，不主要通过抑制外周的环氧合酶发挥作用。因此，理论上它不会与阿司匹林发生竞争，从而不会干扰阿司匹林的抗血小板效果。多项研究也支持这一观点，认为对乙酰氨基酚与阿司匹林可以联合使用，且无明显相互作用。
当然，凡事都有两面性，即便选择相对安全的对乙酰氨基酚，也是有副作用的，我们依然不能掉以轻心。关键在于“短期、按需、按推荐剂量”使用。不要长期、大剂量地服用。同时，必须警惕其潜在的肝损伤风险，切忌超量服用，并且在服药期间避免饮酒。
聊到这里，有一个问题不知道朋友们有没有想过，在某些情况下，比如严重的关节炎或软组织损伤，疼痛伴有明显的炎症，对乙酰氨基酚效果不佳，必须使用非甾体类抗炎药，这时候我们该怎么办？
其实，这时候也不是无计可施，张医生有3条建议和朋友们分享：1、先服用阿司匹林，等待至少2小时，让它与血小板充分结合后，再服用非甾体类抗炎药。如果是肠溶片，需要等待更长的时间。2、选择双氯芬酸、塞来昔布等非甾体类抗炎药，它们对阿司匹林的影响会小一些，当然，这必须是在医生同意的前提下使用。3、可以同时使用一些胃黏膜保护剂，减少胃部的损害。
到这里，该收尾了，张医生一直都在和朋友们强调，这世界从来没有最好的药，只有最合适的药，对于这两类药物来说，都属于生活中的常用药物，但二者需要一起使用的时候，往往会带来不小的麻烦。但张医生想提醒朋友们，在医学领域，从来都没有“一刀切”的答案，面对同时使用时的危险，医生们并非束手无策。药物不是冷冰冰的说明书，而是需要我们用心去理解、去调整、去交流的伙伴。
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