为进一步加强中医优势病种的推广应用，更好发挥医保支付对中医药传承创新发展的支持促进作用，近日，河南省医疗保障局会同省卫生健康委印发《关于进一步优化中医优势病种按疗效价值付费有关政策的通知》，在第一批中医优势病种试点基础上，组织开展了第二批病种的测算论证工作，遴选了“蛇串疮”等27个中医优势病种，开展按疗效价值付费工作。
《通知》全文如下：
河南省医疗保障局
河南省卫生健康委员会
关于进一步优化中医优势病种按疗效
价值付费有关政策的通知
各省辖市、济源示范区医疗保障局、卫生健康委，航空港区组织人事部、教文卫体局，南阳市中医药管理局，省医保服务中心：
按照《国家中医药管理局综合司 国家医疗保障局办公室关于印发适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录的通知》（国中医药综结合函〔2025〕255号）、《河南省医疗保障局关于印发 <河南省按病种付费管理暂行办法> 的通知》（豫医保〔2025〕9号）、《河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（豫医保办 〔2023〕44号，以下简称《通知》）要求，为进一步加强中医优势病种的推广应用，更好发挥医保支付对中医药传承创新发展的支持促进作用，省医疗保障局会同省卫生健康委在第一批中医优势病种试点基础上，组织开展了第二批病种的测算论证工作，遴选了“蛇串疮”等27个中医优势病种，开展按疗效价值付费工作，现就有关事项通知如下。
一、明确中医药治疗费用占比
按照《国家三级公立中医医院绩效考核操作手册（2025版）》要求，明确中医药治疗费用占住院治疗费用≥60%作为按中医优势病种结算出院病例的基本条件。
出院患者的中医药治疗费用占比＝中医药治疗费用/住院治疗费用×100%
中医药治疗费用是指病案首页住院费用部分的中医类（含少数民族医医疗服务）中的中医治疗、中医其他（含中药特殊调配加工、辨证施膳）和中药类的中成药费（含医疗机构中药制剂费）、中草药费等。
住院治疗费用是指患者住院期间中医药治疗费用与非手术治疗项目费（临床物理治疗费）、手术治疗费（麻醉费、手术费）、西药费（抗菌药物费）、血费、白蛋白类制品费、球蛋白类制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类制品费、治疗用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费之和。
二、增加中医优势病种医保支付类别
符合中医优势病种遴选条件的病种，中医住院费用低于相同诊断西医治疗DRG病组/DIP病种支付标准的，可参照西医住院费用合理提高医保支付标准，开展按疗效价值付费：
中医优势病种医保支付标准＝相同诊断西医住院均费-60%* （耗材费+手术费）
符合中医优势病种遴选条件的病种，中医住院费用高于相同诊断西医治疗DRG病组/DIP病种支付标准的，可根据中医住院费用合理提高医保支付标准，支持中医药运用和发展：
中医优势病种医保支付标准＝该病种中医住院总费用÷病例总数
三、严格按疗效价值结算条件
各统筹地区医保部门根据定点医疗机构上传的医保结算清单和病案首页内容进行结算，符合中医优势病种诊疗方案要求的诊断编码和名称、收入院标准、住院诊疗规范、出院标准等条件，并达到疗效判定标准（中医证候积分变化使用疗效指数计算公式）的出院病例，才能按中医优势病种的医保支付标准进行结算。不符合条件的病例，按照当地原有医保支付方式进行结算。
疗效指数计算公式（尼莫地平法）＝[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100％
《通知》明确的第一批中医优势病种按照本文件要求进行医保结算。本文件明确的第二批中医优势病种在定点医疗机构的实施范围、实施方法、日常管理与《通知》保持一致，省医疗保障局、省卫生健康委根据运行情况适时调整。
四、工作要求
（一）强化日常管理和绩效激励。各级医保部门和中医药主管部门要加强对定点医疗机构使用中医优势病种的业务指导、监管与考核。医疗机构要建立完善中医优势病种临床管理评价机制、配套的内部绩效分配机制等，确保医务人员及时共享医保政策红利，充分调动临床一线使用中医优势病种的积极性。
（二）严格执行目录并动态调整。各级医保部门和中医药主管部门要严格执行省级中医优势病种目录，在此基础上，可结合当地实际自主新增或调整中医优势病种范围，建立本地化中医优势病种目录，支持各地同步探索创新配套激励措施。省级医保、中医药主管部门根据全省运行情况，持续扩大中医优势病种目录，成熟一批纳入一批。
（三）加强培训宣传和舆论引导。各级医保部门和中医药主管部门及定点医疗机构要采取灵活形式开展政策培训宣传活动,宣讲改革进展和成效，加强政策解读和舆论引导，营造鼓励使用中医、方便使用中医的良好社会氛围，确保各项政策落到实处、取得实效。
本通知自印发之日起实施，用于各统筹地区月度结算、年度清算等工作，期间如国家医保部门和中医药主管部门出台相关政策，从其规定。
来源：河南省医疗保障局网站
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编辑：付琳丨责任编辑：安冉丨监制：廖忆
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