2026医保基金监管风暴剑指参保个人，这是3月31日国家医保局发布会上透露的信息。
《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将于4月1日起实施。这是一部全面规范参保人、生产企业、医疗机构、连锁药店的法律法规，精准打击欺诈骗保的全链条产业。
发布会上，国家医保局对近年来医保监管中出现突出的骗保问题作出具体界定，重点明确医药机构和个人哪些行为属于欺诈骗保，哪些属于拒不配合。尤其针对个人骗保提出了很多规范内容，如：本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上，并享受医疗保障待遇；将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目转卖，这些行为都会被追责。
国家医保局基金监管司司长顾荣在会上表示：通过大数据和人工智能数据，医保部门已建立起事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，形成梯次拦截违法违规行为的效果。
国家医保局副局长黄华波透露：自2021年来，各级医保部门通过协议处理和行政处罚，累计追回医保基金超过1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。
稽查重点扩展至参保个人
2025年底，国家医保局通报多起个人骗取医保基金典型案例，显示医保基金监管的转向。
河北秦皇岛关某等5人冒名就医和倒卖药品，安徽芜湖肖某倒卖医保药品，河南郑州张某伪造证明材料骗保，辽宁本溪刘某伪造证明材料在连锁药店骗保……这些看起来不值一提的小案，都上了国家医保局的官方微信公众号，已经可以看出官方的态度。
顾荣介绍，通过提供虚假材料骗取医疗救助、门诊慢特病、异地就医及生育津贴等待遇的人员，都将受到处罚。将本人医保凭证长期交由他人使用并获利，或明知他人骗保仍参与其组织的活动并接受财物、减免费用等，均可认定为骗保。
过去，一些医疗机构和零售药店利用参保人法律意识淡薄、贪图小便宜的心理，合谋盗取医保基金，已经成为公害。相信不少人都看到过“收药”的小卡片，而且大部分卖药人并不觉得自己的行为是违法犯罪。
顾荣指出：有些药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证去医院开药，部分医生不看对方的任何个人信息，也不看委托证明就直接开药。这就属于"协助他人冒名或虚假就医、购药"。
本次《细则》明确：组织、参与或协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院；协助非参保人员骗取医疗保障待遇资格的；或与他人串通，为其骗取医保基金支出的违法行为提供中间服务，涉嫌构成违反治安管理行为或者涉嫌犯罪的，应当及时移送公安机关。
对机构的处罚是以前就有的措辞。但强化对骗保个人的处罚，才是这次新规定中最重要的。
执行信用分类机制
医保卡要保证“本人使用，人证合一”，严禁违规转借、冒名刷卡。用他人医保卡就医、开处方买药，长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品等6种行为，都可以认定是欺诈骗保。
对于参保人骗保的程度如何界定？本次《细则》建立了参保人员违法使用医保金分级分类信用管理机制，共分七个等级的处罚措施，包括开展法治教育、做出遵守医保基金使用的承诺；审核复核医保门诊慢性病和特殊病保障资格；限制接受服务的定点医疗机构等。
该机制目前仅停留在执行法规的层面，未来还将继续细化，逐步规范参保人所有使用医保的行为。但要注意的是，现在每一位参保人的医保结算都是全国联网的，全程可追溯。也就是说，未来极有可能在制度完善后倒查。
国家医保局相关负责人表示，今年将在全国范围内开展定点医药机构和参保人医保信用管理试点工作，鼓励部分地区建立医保信用评价体系，力争加快全国统一。
许多参保人或许还不知道一旦涉及欺诈骗保，会面临什么样的严重后果。2025年底，最高人民法院曾发布文章提示：个人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
同时，参保人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。最高人民法院也明确：将全力推进打击整治医保骗保犯罪工作，坚决维护医保基金安全。
根据《2025年医疗保障事业发展统计快报》：全国医保系统联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名；追回医保基金损失30亿元。2025年，全国共发放举报奖励金155.8万元。
撰稿丨雷公
编辑丨江芸 贾亭
运营丨晨曦
插图丨视觉中国
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