医疗质量安全核心制度监测指标操作手册
（指标三十五、术中自体血回输率）
导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为《临床用血审核制度》监测指标“指标三十五、术中自体血回输率”操作手册。
目录
【指标定义】
【计算方法】
【指标说明】
【指标意义】
【关联制度】
【数据来源】
【采集数据】
【采集方式】
【采集结果】
【数据验证】
【数据分析】
【监测频率】
【监测要点】
【监测流程】
【常见问题】
【改进措施】
【目标值】
【责任部门】
【制定部门】
【指标定义】
术中使用自体血回输的患者数量占同期术中进行输血患者总数量的比例。
【计算方法】
术中自体血回输率
=（术中使用自体血回输的患者数量/同期术中进行输血患者总数量）×100%
【指标说明】
1.输血方式包括自体输血和异体输血。鼓励和动员符合条件的患者采用自体输血方式，自体输血包括储存式、稀释式和回收式三种方法。
2.当同一患者在统计周期内多次手术，须逐次手术独立统计，不得合并。
3.医疗机构应按照卫生行业标准《围手术期患者血液管理指南》（WS/T 796—2022）制定自体输血操作规程，明确责任分工，保障患者安全。
【指标意义】
本指标反映临床用血管理情况。具体来讲，从以下三个层面体现其监测价值：
（1）血液安全保障层面：自体血回输技术能有效避免异体输血引起的输血相关传染病（如HIV、乙肝、丙肝）、同种异体免疫反应及输血相关急性肺损伤（TRALI）等输血不良反应，从根本上提升手术患者用血安全水平。
（2）合理用血管理层面：持续监测术中自体血回输率，有助于推动医疗机构建立健全术中血液保护技术体系，减少对稀缺异体血液资源的依赖，促进科学、节约、合理用血目标的实现。
（3）临床用血审核制度落实层面：该指标是临床用血审核制度的核心监测标的之一。通过对本指标的持续追踪，能够直接评价医疗机构在"优先使用自体血"原则贯彻、术前评估、知情同意告知及设备人员配置等方面的制度落实情况。
【关联制度】
1.临床用血审核制度（监测标的制度）：本指标直接监测该制度中“优先使用自体血”原则的贯彻落实情况，包括适应证评估、知情同意、技术操作及全程记录等核心要求。
2.自体输血管理制度（直接支撑制度）：明确自体血回输的适应证、禁忌证、操作规程、人员资质、设备管理及质量控制要求，是本指标数据真实性的制度保障。
3.临床输血评价管理制度（质量管控制度）：建立输血合理性评价体系，输血后评估记录是开展用血质量点评的基础数据来源。
4.输血治疗知情同意制度（权利保障制度）：实施自体血回输前须向患者（或法定代理人）充分告知风险、获益、替代方案，并签署知情同意书，缺少知情同意的病例不应计入有效回输。
5.病历管理制度（记录保障制度）：麻醉记录、手术记录、输血记录、护理记录等病历文书须完整记录自体血回输的实施情况，包括设备型号、回收量、回输量等。同时，输血后评估记录须归入住院病历（或门诊档案）。保证记录的规范性、完整性和可追溯性。
【数据来源】
1.术中使用自体血回输的患者数量
（1）来源：医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR），需同步对接输血科信息系统、手术室麻醉管理系统（AIMS）。
（2）系统关键字段：患者ID（住院号）、主管医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、科室名称（临床科室+手术室）、手术同意书（是否标注自体血回输计划）、输血治疗同意书（自体输血方式勾选及知情同意签署信息）、手术日期（精确至年月日时分）、手术记录（术中自体血回输方式、用量、时间）、麻醉记录（术中输血类型、用量、时间）、术后首次病程记录（输血效果评估及相关记录）、自体血回输操作登记单（输血科/手术室留存记录）。
本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎将本专栏加入收藏。
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