医保基金是人民群众生命健康的坚实保障，其安全规范运行不容侵犯。
然而，个别定点药店为牟取不当利益，心存侥幸、变换手法，串换药品、刷卡套现等违规行为时有发生，严重破坏了医保基金安全与管理秩序。
监管部门始终保持高压态势，以“零容忍”的态度，运用智能监控、数据比对、现场检查等多种手段，对欺诈骗保行为进行打击。
现发布近年来查处的典型案例，再次为医保定点药店敲响警钟。
案例1
药店串换药品和补品，违规使用个人账户被处理
【基本案情】
参保人胡某于2024年03月02日在三元区某医保定点药店进行医保结算，结算项目为“气血康口服液”，结算金额388元。
医保部门核查医保系统结算记录与该药店零售系统消费记录后发现，同一时间段内，药店零售系统实际销售记录为海参（食品），金额同样为388元，存在将食品串换成药品、违规使用医保个人账户结算的问题。
【查实处理】
经查，该定点药店存在将医保个人账户资金不予支付的食品海参串换成中成药“气血康口服液”进行医保结算的行为，违反了医保个人账户使用相关规定。
根据定点零售药店服务协议相关条款，医保部门对该药店作出协议处理：中止医保协议1个月，追回违规结算金额388元，并按违规金额的0.5倍计收违约金194元。
案例2
药店变身“提款机”，医保卡违规套现被重罚
【基本案情】
2024年7月2日，永安市某药店参保人员套刷医保卡个人账户并兑换现金，累计套取医保个人账户资金2150元。
【查实处理】
经查，该药店将医保基金直接变现的行为，违反了医保个人账户专款专用的规定。
根据定点零售药店服务协议相关条款，医保部门对该药店作出协议处理：中止医保协议3个月，追回违规金额2150元，并按违规金额的1倍计收违约金2150元。
案例3
执业药师注册证过期审处方，药店违规被查处
【基本案情】
沙县区某药店仅配备一名执业药师。经查，该名执业药师的注册证于2025年7月2日至2025年7月25日期间未按规定办理延续注册手续。
然而，该药店在注册“空档期”内仍违规进行了处方药的医保结算。
【查实处理】
该行为属于执业药师注册“空档期”违规销售处方药并进行医保结算的行为，违反了执业药师注册管理及药品经营管理相关规定，医保部门将该线索移交至市场监督管理部门。
同时，根据定点零售药店服务协议相关条款，对该药店作出协议处理：追回其在上述注册“空档期”内，处方药销售涉及的医保基金金额9326.3元，并追缴违约金2797.89元。
上述案例表明：
串换项目、刷卡套现、药师资质不符等行为，均是监管重点，任何企图蚕食医保基金的行为都将受到严厉惩处。
合规经营是立身之本，各定点医药机构务必严格遵守服务协议，加强内部管理，切勿心存侥幸、因小失大。
任何试图钻制度空子、打医保基金主意的行为，无论形式如何翻新，都难逃监管“法眼”，最终必将面临基金追回、严厉处罚乃至医保服务协议中止的后果。
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