2026年伊始，江苏省宿迁市紧扣医疗机构最关心的“回款周期”“偿付比例”等关键环节，积极推动医保清算工作提质增效。3月16日，宿迁市顺利完成2025年第四季度医保基金清算，清算资金达3.85亿元。其中，居民医保本地住院偿付率分别为101.61%和106.14%，真正实现了“快给钱、足额付”，有效缓解了医疗机构资金压力，增强了运行底气。
规范管理，进一步释放改革红利。“我无论如何也想不到，居民住院偿付率能达到108.51%，这和往年相比提高了近20个百分点。”江苏省人民医院宿迁医院医保处处长柏红的感慨，折射出宿迁医保季度清算改革的显著成效。宿迁市通过建立定期“数据发布”制度，按季公开医保基金运行及医疗机构管理相关数据，组织召开清算结果座谈会，引导医疗机构及时掌握指标、优化管理行为。2025年，居民医保项目发生额同比下降7.28%，基金清算后总支出稳步增长0.92%，居民本地住院负担下降8.77%，既降低了百姓的负担，更稳住了医疗机构的改革信心。
信息赋能，进一步缩短结算周期。宿迁充分发挥信息平台支撑作用，将特例单议功能嵌入医疗保障业务信息平台，实现线上申报，大幅提升清算效率。依托医保信息平台，整合业务、财务、信息管理资源，推动清算流程高效运转。同时，通过处方流转平台，促进优质处方合理流转，惠及更多药店。益丰药房李露瑶表示：“现在高质量处方多了，费用申报实现线上全覆盖，提前30天拿到结算资金，医保和大病保险季度清算资金及时到位，流动资金充足稳定，不再需要向银行贷款周转了。”
协同联动，进一步赋能定点管理。宿迁市将2025年度清算与定点医疗机构医保基金使用绩效综合评价结果和2026年度医保协议续签评估同部署、共推进，实现医保清算资金与绩效评价的考核金拨付同步进行。同时，将绩效评价结果与下年度续签评估挂钩，将评价结果与续签评估均良好的机构纳入定点，并通过评价结果应用（考核金拨付）引导落后的机构自主选择放弃续签评估，通过基金管理促进定点机构结构优化。宿迁市中医院医保负责人郝景平感慨“考核金和清算资金一季度就到位了，而且考核金同比增长了13.7%，这是加强自我管理的回报”。
下一步，宿迁市医保局将持续巩固支付改革成果，完善即时结算、季度清算长效机制，进一步提升医保基金使用效能，助力医疗机构资金流更稳、发展劲更足，用心用情守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
来源 | 宿迁市医疗保障局
编辑 | 刘莹 崔秀娟 张雯卿
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