第一部分，血管解剖请看上期。
自20世纪90年代起，临床推荐对钝性脾损伤患者采用“保脾”的非手术治疗（NOM），以规避开腹手术的风险，以及脾切除术后终身发生暴发性感染的风险（较正常人群高100倍）。
脾动脉栓塞术的问世，使钝性脾损伤的保脾率从60%提升至80%以上。与脾切除术相比，脾动脉栓塞术可降低早期感染并发症的发生率，改善免疫功能（CD4+T细胞和免疫球蛋白M记忆B细胞计数更高），保留脾脏长期功能，降低治疗成本，提高质量调整生命年。
铃木等通过一项大样本倾向性匹配回顾性研究发现，脾动脉栓塞术与开腹手术的并发症发生率和住院死亡率相近，但栓塞术的保脾率显著高于开腹手术。
血流动力学稳定的钝性脾损伤患者的非手术治疗，需依据美国创伤外科协会的损伤分级系统进行影像学分级（图3、表）。
腹部轴位增强 CT 图像显示按美国创伤外科协会 2018 年标准分级的 Ⅰ～Ⅴ 级脾损伤 (17,18)
（A）Ⅰ 级脾损伤：定义为累及脾实质＜10% 的包膜下血肿、深度＜1 cm 的脾实质裂伤（箭头所示），或单纯包膜撕裂。
（B）Ⅱ 级脾损伤：包膜下血肿累及脾实质 10%～50%（箭头所示）、实质裂伤长度 1～3 cm，或直径＜5 cm 的脾实质内血肿。
（C）Ⅲ 级脾损伤：包膜下血肿累及脾表面积＞50%、实质裂伤长度＞3 cm（橙色箭头所示），或直径＞5 cm 的脾实质内 / 包膜下血肿；Ⅲ 级损伤无血管损伤征象。
（D）Ⅳ 级脾损伤：存在脾血管损伤，如假性动脉瘤（箭头所示），活动性出血局限于脾包膜内；同时包含累及脾段或脾门血管的裂伤，伴脾实质血供阻断＞25%。
（E）Ⅴ 级脾损伤：脾血管损伤伴活动性出血突破脾包膜进入腹腔（箭头所示），或表现为粉碎性脾脏破裂。
该系统将脾损伤分为Ⅰ-Ⅴ级（Ⅰ级最轻，Ⅴ级最重），分级评估的重点是血管损伤（假性动脉瘤、动静脉瘘）和活动性造影剂外渗。
假性动脉瘤与活动性外渗的初始影像学表现相似，但延迟成像中，活动性外渗的病灶范围或密度会增大，而假性动脉瘤无此变化。
无论损伤分级如何，约10%-20%的钝性脾损伤患者会表现为持续性血流动力学不稳定，需接受脾切除术。
此类患者，以及存在其他手术指征的患者（如腹膜炎、肠管损伤）和无法接受强化监护的患者，均不适合非手术治疗，应改行手术治疗。
注：损伤分级依据影像学、手术或病理学标准中最高的分级评估结果。血管损伤定义为假性动脉瘤或动静脉瘘。假性动脉瘤在延迟成像中可表现为局灶性血管造影剂强化灶，其 CT 值随时间降低；损伤所致的活动性外渗在延迟成像中表现为局灶性血管造影剂强化灶，其大小或 CT 值随时间升高。
Ⅰ、Ⅱ级脾损伤患者通常可采用非手术治疗并密切观察；Ⅳ、Ⅴ级患者则应考虑非手术治疗联合脾动脉栓塞术。
美国介入放射学会建议，因Ⅳ、Ⅴ级脾损伤的非手术治疗失败风险更高，此类患者需考虑行脾动脉栓塞术。
东部创伤外科学会还建议，初始计算机断层扫描（CT）显示造影剂渗出、中等量腹腔积血或脾脏持续性出血的血流动力学稳定患者，应接受血管造影和栓塞治疗。
Ⅲ级脾损伤的治疗建议尚无统一结论，需结合预测非手术治疗失败的相关因素综合判断，包括患者年龄＞55岁、损伤严重度评分较高、大量腹腔积血等。
2020年，阿尔维厄等在法国16家机构开展了一项纳入133例患者的大样本随机对照试验，为上述诊疗指南提供了循证支持。
研究发现，约三分之一接受非手术治疗的重度脾损伤血流动力学稳定患者，因持续性出血或血管受损最终需行脾动脉栓塞术。
因此，预防性栓塞可降低假性动脉瘤、动静脉瘘等血管并发症的发生率，缩短患者住院时间。
创伤性脾损伤的脾动脉栓塞可采用近端、远端或联合栓塞方式，其中单纯近端栓塞是最常用的术式，核心目标是降低脾脏灌注压以实现止血。
若怀疑血管痉挛导致患者的损伤程度未完全显示，近端栓塞术可发挥重要作用。
脾动脉栓塞的理想部位为胰背动脉与胰大动脉之间，该位置可使丰富的血管侧支循环代偿供血，保障远端组织的动脉血供。
图 4一名 23 岁男性因滑板事故导致外伤性脾损伤，遂行脾动脉栓塞术（SAE）
（A）冠状位 CT 图像示：脾实质全层裂伤（蓝色箭头）、小型假性动脉瘤（红色箭头）及脾周大血肿，符合美国创伤外科协会分级 Ⅳ 级脾损伤。患者临床生命体征稳定，接受了导管血管造影检查。
（B）血管造影示：脾脏下极弥漫性充血（蓝色箭头），脾脏上极见小型假性动脉瘤（红色箭头），无对比剂外渗。
（C）使用 8mm Amplazer（雅培）栓塞封堵器对脾动脉近端进行栓塞（箭头所示），并证实脾主动脉血流停滞。
近端栓塞术后，介入医师需通过侧支循环评估脾动脉远端的充盈情况；对于存在活动性造影剂外渗或假性动脉瘤的患者，近端栓塞后还需探查侧支循环，确保无持续性造影剂渗出或假性动脉瘤显影。
与远端或联合栓塞相比，近端栓塞的操作速度更快，这对合并其他损伤、血流动力学不稳定的创伤患者的紧急救治至关重要。
远端栓塞术在创伤性脾损伤中多用于治疗局灶性血管损伤，临床应用相对较少。
该术式操作难度更高、耗时更长，但不会像近端栓塞那样阻断后续对脾动脉远端血管的操作通道。若近端栓塞前的诊断性血管造影提示脾脏侧支循环不足，可改用远端栓塞术。远端栓塞时，需将微导管通过基础导管送至脾动脉远端分支进行栓塞操作（图5）。
远端栓塞术可用于治疗局灶性血管损伤，如假性动脉瘤或局灶性对比剂外渗，其目的是通过靶向栓塞最大限度减少脾脏整体缺血。
（A、B）一名 71 岁男性因翻车式机动车碰撞外伤后行血管造影检查。血管造影图（A）显示脾脏下极存在活动性对比剂外渗。后续血管造影图（B）可见使用微弹簧圈及明胶海绵（辉瑞公司）颗粒对外渗部位的脾下极分支进行栓塞（箭头）。
（C、D）一名 70 岁胃癌患者因脾动脉远端损伤继发腹腔积血而行血管造影检查。血管造影图（C）显示脾动脉中段分支存在活动性对比剂外渗（箭头）。使用 Onyx 胶对该血管及邻近血管进行栓塞（D，箭头），同时保留了脾脏其余实质的血供。
对于血管造影显示存在血管损伤的重度脾损伤，可采用近端联合远端栓塞术。
目前尚无前瞻性试验对比近端、远端及联合栓塞三种术式的疗效，回顾性研究显示，远端和联合栓塞术的并发症发生率更高，但三者的治疗效果相近。
例如，2017年荣等的系统综述和荟萃分析发现，三种术式的总体成功率无显著差异（均为90.1%），但远端和联合栓塞术后再出血、梗死、脓肿等危及生命的并发症发生率显著升高。
2011年施尼里格等的综述发现，三种术式的总体失败率（均为10.2%）和需行脾切除术的严重并发症发生率无差异，但远端栓塞术后因梗死发生率升高，轻微并发症的发生率更高。
然而，2023年林等开展的单中心回顾性研究纳入202例病例，结果显示不同栓塞部位的并发症发生率和成功率（总体92.6%）均无差异。
因此，现有文献表明三种术式的成功率均较高，但其并发症相关结论仍存在争议，临床栓塞部位的选择需结合临床场景、血管解剖结构和术者经验综合判断。
临床指南推荐，血流动力学稳定的创伤性脾损伤患者以非手术治疗联合脾动脉栓塞术为主要治疗方式，但特发性脾破裂患者的常规治疗仍为脾切除术。
创伤性脾栓塞的治疗原则也可应用于特发性脾破裂患者。
病例报告显示，脾动脉栓塞术可用于治疗单核细胞增多症、埃勒斯-当洛斯综合征、系统性红斑狼疮、慢性粒-单核细胞白血病、脾静脉血栓形成和凝血功能障碍所致的脾破裂。对于手术治疗风险较高的患者，脾动脉栓塞术的优势尤为明显，例如结缔组织脆弱的埃勒斯-当洛斯综合征患者。
（splenic rupture secondary to mononucleosis, Ehlers-Danlos syndrome, systemic lupus erythematosus, chronic myelomonocytic leukemia, splenic vein thrombosis, and coagulopathy ）
临床可用的栓塞材料种类繁多，选择的核心依据为材料的闭塞特性、规格、持久性和成本。
血管造影对比了**经股动脉入路**与**经桡动脉入路**。 （A）经股动脉入路时，SOS导管是用于**腹腔干超选**的多种基础导管之一。 （B）经桡动脉入路时，采用桡动脉鞘及Sarah导管等桡动脉专用导管进入腹腔动脉，随后使用微导管超选脾动脉并抵达更远端结构。
一例 28 岁女性患者行袖状胃切除术后，并发吻合口漏及脾血肿。（A）轴位 CT 图像示一大小约 15 cm 的感染性脾血肿（箭头所示）。为降低术中出血风险，在普外科行脾切除术前，邀请介入放射科医师行脾动脉栓塞术（SAE）。
（B）脾血管造影示：Cobra 导管头端位置恰当，位于胰背动脉远端、胰大动脉近端（箭头所示）。（C）使用 Caterpillar（巴德）动脉栓塞塞对脾动脉进行栓塞（箭头所示），术后造影显示脾脏通过侧支循环维持灌注。患者于当日接受脾切除术，估计失血量为 150 mL。
近端栓塞通常选用弹簧圈或血管塞封堵装置：弹簧圈可实现血管永久性闭塞，往往需要多个联合使用才能达到理想的闭塞效果；血管塞可单次释放完成闭塞，但对靶血管的管径和形态要求比弹簧圈更为严格。
两种装置均存在远端栓塞的风险，且其闭塞效果依赖患者自身的凝血功能，在凝血功能障碍患者中疗效会下降。
创伤患者的栓塞常选用明胶海绵颗粒或明胶海绵糊，这类材料规格小、为暂时性栓塞物，可在体内7~21天被吸收，适用于外周栓塞。
与弹簧圈相比，明胶海绵会引发更强的炎症反应，且因残留气泡，感染风险更高。
创伤性脾栓塞也可选用液体栓塞材料，如氰基丙烯酸酯胶、乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx，美敦力）。
内容来源：谢波介入
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介入小崔哥
崔伟医学博士
广东省人民医院 微创介入科
擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）
微信公众号“介入小崔哥”创立人
火爆全网的“肿瘤思维导图”主编
荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员
岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事
广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员
《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委
主持国家自然科学基金青年项目一项
荣获广东省医学科技进步二等奖一项
曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告
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