导语
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二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物。《二甲双胍临床应用专家共识（2023 年版）》指出，它不仅降糖效果良好，还能轻度减轻体重，安全性和耐受性佳，掌握好禁忌证长期使用，不会增加高乳酸血症或乳酸性酸中毒风险 。
不过，患者在应用时，注意以下 6 点，能让药效发挥得更好！
一、单用二甲双胍效果不好怎么办？
若二甲双胍单药治疗 3 个月，且经过充分剂量调整后，仍未达到个体化血糖控制目标，可考虑启动联合治疗；若无法耐受大剂量二甲双胍单药治疗，低剂量二甲双胍与其他降糖药联用也是不错的选择。
联合治疗前，需综合评估患者年龄、病程、血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能、并发症、伴发疾病、经济能力和接受意愿等，制定个体化血糖控制目标，再结合药品特点选择联合方案。
同时要注意，联合用药可能增加不良反应，如超重T2DM患者，二甲双胍联合阿卡波糖虽能更好控制血糖和体重，但会增加胃肠道不良反应风险。
二、二甲双胍与哪些非降糖药，
存在相互作用？
下述情况建议密切监测血糖，并调整二甲双胍和（或）相互作用的药物剂量：
1.使用经肾小管排泌的阳离子药物
如氨氯吡咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄氨嘧啶、万古霉素等；
2.服用某些可引起血糖升高的药物
如噻嗪类或其他利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药、钙离子通道阻滞剂、异烟肼等；
3.氯磺丙脲
因氯磺丙脲在体内作用持续时间为24~48h，易发生低血糖。服用氯磺丙脲的患者在换用二甲双胍的最初2周要密切监测血糖；
4.其他
合用树脂类药物（如苏合香、血竭、乳香等）会减少二甲双胍的吸收；二甲双胍有增加华法林的抗凝血倾向。
三、肝肾功能不全者可以使用二甲双胍吗？
（1）肾功能
二甲双胍本身对肾功能无不良影响，但因二甲双胍以原形从肾脏排泄，肾功能不全的患者二甲双胍蓄积和发生乳酸性酸中毒的风险增加。
>>> 推荐意见：
◆ 老年或肾功能不全的 2 型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能（至少每年 1 次），并根据 eGFR 水平调整二甲双胍的剂量；
◆ 二甲双胍在 eGFR < 45 mL·min-1·1.73 m-2 的患者中慎用或减量使用，在 eGFR < 30 mL·min-1·1.73 m-2 的患者中禁用；
◆ 患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少 48 h 且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。
（2）肝功能
二甲双胍不经过肝脏代谢，几乎不增加肝功能损害风险，但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力。
>>> 推荐意见：
◆ 二甲双胍在患者血清转氨酶超过正常上限 3 倍以上时应避免使用。
四、二甲双胍的不良反应有哪些？
（1）胃肠道不良反应
二甲双胍最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振，多发生于治疗早期，随着治疗时间的延长，大多数患者通常可以自行缓解。
（2）乳酸酸中毒
二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定。在掌握好禁忌证的前提下，长期使用二甲双胍不增加乳酸性酸中毒风险。
此外，在肝肾功能受损或伴有可导致机体缺氧疾病的情况下，服用二甲双胍期间饮酒，将导致乳酸性酸中毒的风险显著增加，因此服用二甲双胍期间应避免饮酒。
（3）维生素 B12 缺乏
长期使用二甲双胍与维生素 B12 水平的下降有关。建议维生素 B12 摄入或吸收不足的患者每年监测 1 次血清维生素 B12 水平。
五、如何减轻胃肠道不良反应？
小剂量开始，逐渐增加剂量或者改用缓释制剂可提高胃肠道耐受性。
二甲双胍可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”，通常每日剂量1500~2 000 mg，分2~3次服用。
二甲双胍起效的最小推荐剂量为500 mg/d，最佳有效剂量为2000 mg/d。成人普通片可用的最大剂量为2550 mg/d，缓释剂型推荐最大剂量为2000 mg/d。
在500~2000 mg/d的剂量范围内，二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关。扣除安慰剂效应后，500 mg/d 二甲双胍可降低HbA1c 0.6%，2000 mg/d可降低HbA1c 2.0%且胃肠道不良反应与1000 mg/d或1500 mg/d无明显差异。
普通片在胃内崩解释放，肠溶片和胶囊在肠道崩解释放，缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。相较于普通片，缓释制剂具有更少的腹胀和腹泻不良反应。
六、二甲双胍在哪些情况下禁用？
二甲双胍的禁忌证包括：
（1）严重的肾功能不全；
（2）可能影响肾功能的急性病情，如脱水、严重感染、休克等；
（3）可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化），例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克；
（4）严重感染和外伤、外科大手术，临床有低血压和缺氧等；
（5）对该药中任何成分过敏者；
（6）任何急性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒、乳酸性酸中毒；
（7）肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；
（8）维生素 B12、叶酸缺乏未纠正者。
参考文献：
[1]《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(6): 619-630. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230305-00131.
[2]中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识[J]. 药品评价, 2018年增刊第1期:5-22.
来 源 / 华医网综合整理自医会宝、丁香园内分泌时间、中华内科杂志
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