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活动性鼻出血合并晚期强直性脊柱炎患者鼻内镜下止血术麻醉管理一例
王秋锋 陈柳柳 慕迪迪
安徽省阜阳市人民医院麻醉科
通信作者：慕迪迪
Email: dididi0706@163.com
基金项目：安徽医科大学校科研基金青年项目（2023xkj083）
患者，男，43岁，176 cm，75 kg。因“反复鼻腔出血5 d，加重伴血凝块形成2 d”急诊入院。患者5 d前无明显诱因出现鼻腔出血，于外院行双侧鼻腔填塞术，术后仍持续渗血。近2日出血量显著增加伴血凝块形成，伴口咽部血液反流，遂转入我院。病程中无呕血、黑便及意识障碍。既往病史：强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis， AS）病史20年，颈椎、胸椎及腰椎骨性强直，卧床10余年；20年前腰椎骨折史，行腰椎内固定术；高血压病史5年，血压控制平稳；无吸烟、饮酒史；无家族遗传病史。查体：生命体征平稳，HR 95次/分，BP 135/82 mmHg，SpO2 96%；双侧胸廓活动度明显减弱，脊柱生理曲度消失，颈部固定于中立位，左右及前后活动度均为0°，不能后仰、旋转及侧屈，颞下颌关节活动受限，张口度2.5横指（约3 cm）；鼻腔内填塞膨胀海绵伴活动性渗血，血液经鼻后孔流入咽部，需频繁吐出；双肺呼吸音清，四肢肌力正常。辅助检查：血红蛋白152 g/L，血小板210×109/L，凝血酶原时间12.1 s，活化凝血酶原时间28.5 s，丙氨酸氨基转移酶32 U/L，肌酐78 μmol/L；术前心电图无异常；无相关颈腰椎影像学资料。患者否认药物及食物过敏史。麻醉前评估：ASA Ⅲ级，BathAS功能指数重度功能障碍，颈部强直，改良Mallampati分级Ⅳ级，Cormack-Lehane分级Ⅲ级，甲颏距离<6 cm，张口度受限，属预期困难气道；患者末次进食时间不明，咽喉部积血且需平卧位操作，麻醉风险高。入院诊断：活动性鼻出血合并晚期AS。拟在纤维支气管镜可视喉镜引导清醒气管插管麻醉下行“鼻内镜下止血术”。
患者自带静脉留置针，由巡回护士带入手术室。入室后，患者取头高卧位30°，开放静脉通路并输注乳酸林格氏液500 ml补充血容量，在局麻下行桡动脉穿刺并置管，监测动脉血压及血气分析，同时常规监测生命体征。入室时患者HR 93次/分，BP 138/85 mmHg，SpO2 95%，纯氧面罩预给氧5 min，确保SpO2>90%。予1%利多卡因5 ml环甲膜穿刺注射，并嘱患者咳嗽促进药液扩散，随后10%利多卡因喷雾分次喷洒舌根、咽后壁及声门周围，充分麻醉上呼吸道。缓慢静推甲苯磺酸瑞马唑仑0.1 mg/kg，维持Ramsay镇静评分3～4分，同时缓慢静注舒芬太尼15 μg，抑制呛咳反射。可视喉镜置入口腔，在喉镜引导下置入纤维支气管镜，连接负压吸引装置。纤维支气管镜经口咽部吸引积血后，直视下通过声门，顺利送入7.0#加强型气管导管，套囊充气后听诊器确认双肺呼吸音对称。插管时间总计约5 min，插管前BP 130/75 mmHg，插管时BP最高达163/88 mmHg，插管期间SpO2波动于92%～97%，气管导管置入成功后，行快速序贯诱导麻醉，手术时间约40 min。术后行纤维支气管镜气管导管内及口腔清理，待患者恢复自主意识及呼吸（VT >6 ml/kg、RR>10次/分）后，顺利拔管送回病房。术后患者未出现鼻出血及麻醉相关并发症，于术后第2天出院。
讨论常规气管插管需患者口、咽、喉轴线尽量重叠，但AS患者常因颈椎强直无法实现，声门暴露不足，插管难度高。传统喉镜和光棒等工具作用有限，而可视化技术能够极大提高插管成功率，代表性设备有可视喉镜与纤维支气管镜，在气管插管中各具优势。可视喉镜提供清晰插管视野，纤维支气管镜虽然视野局限，但能降低插管应激反应，减少并发症。
本例患者为急诊入院活动性鼻出血合并晚期AS，颈椎和颞下颌关节强直导致头颈后仰和张口受限，喉镜暴露困难，鼻腔持续出血导致咽部积血，误吸风险高，符合《困难气道管理实践指南》中困难气道定义及清醒气管插管条件［1］。常见的紧急困难气道插管方案还有喉罩通气、逆行引导气管插管等，但本例患者为急诊入院，胃排空时间未知且咽部积血，是喉罩通气绝对禁忌［2］。而逆行插管操作复杂、技术要求高，插管失败可能增加后续抢救风险，随着可视化技术发展，逆行插管多作为备选方案。因此，本例患者最终采取纤维支气管镜联合可视喉镜引导下清醒气管插管联合麻醉法，通过“双人四手”技术，一位医师操作喉镜提供视野，另一位医师操控纤维支气管镜进行精准定位，实现协同暴露，提高插管成功率。
清醒气管插管的核心是在保持自主呼吸和气道保护性反射的前提下，进行充分气道表面麻醉和适度镇静。本例患者使用利多卡因环甲膜穿刺，咳嗽使药物充分浸润，同时阻断喉上神经及喉返神经分支，辅以利多卡因喷雾，完成气道表面麻醉，减少患者不适。镇静方案使用瑞马唑仑复合舒芬太尼，瑞马唑仑是一种γ-氨基丁酸激动药，对中枢神经起抑制作用，抑制呛咳反射，药代动力学特点为清除率高、半衰期短、起效快，有利于维持内环境稳态；舒芬太尼是一种强效的阿片类药物，能够提高患者耐受性，具有高脂溶性、高蛋白结合率、分布容积大的特点，两者复合使用能够增强麻醉效果并减少血流动力学波动［3］。但是，瑞马唑仑和舒芬太尼均存在呼吸抑制风险，复合使用时需严密监护患者生命体征并减少用量，本例患者瑞马唑仑在常规剂量的基础上减少50%，通过缓慢给药进一步降低呼吸抑制风险，同时维持患者Ramsay镇静评分3～4分，防止过度镇静。鉴于本例患者入院前5 d鼻腔反复出血，虽然术前血红蛋白水平无异常，但无法排除活动性出血导致的隐匿性低血容量，因此，开放静脉后给予复方乳酸钠500 ml补充血容量，预防潜在的循环血量不足。
本例患者鼻腔持续性出血且咽部积血，因此置入纤维支气管镜时连接负压吸引清除积血，减少视野污染，同时采用头高位30°，进一步降低误吸风险。为维持患者氧合，麻醉前使用纯氧面罩预给氧5 min提高血氧浓度，快速完成插管后连接呼吸机，全程维持SpO2＞92%。术后顺利拔管，恢复良好，并于术后第2日出院。
综上所述，本例患者成功应用纤维支气管镜联合可视喉镜引导清醒插管，辅以“双人四手”操作和个体化麻醉方案，成功对一例晚期AS合并活动性鼻出血的困难气道急诊患者进行插管，体现了可视化技术在复杂困难气道管理中的核心价值。未来可进一步探索不同可视化设备组合在极端困难气道中的优化应用策略及更完善的围术期管理流程。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2026.04.021
新青年麻醉AI解读
本病例呈现了麻醉临床中极具挑战性的“双重困境”：预期极度困难气道与饱胃/误吸高风险的叠加。患者不仅患有晚期强直性脊柱炎（AS）导致颈椎完全强直、颞下颌关节受限，还伴有活动性鼻出血导致的咽部积血及末次进食时间不明。成功的关键在于对病理生理机制的深刻理解、气道管理策略的精准选择以及血流动力学的精细调控。
一、核心病理生理与风险评估
1. 气道解剖的极端改变
晚期强直性脊柱炎的病理本质是韧带骨赘形成和关节突关节融合，导致脊柱呈“竹节样”改变。
颈椎固定：患者颈部固定于中立位，前后左右活动度均为0°。常规喉镜插管依赖口、咽、喉三轴线的重叠（ sniffing position），而该患者无法通过头后仰来对齐轴线，导致声门暴露极其困难（Cormack-Lehane Ⅲ级）。
胸廓顺应性下降：双侧胸廓活动度减弱提示肋椎关节融合，肺功能储备降低，对缺氧的耐受窗口缩短。
颞下颌关节受累：张口度仅3cm，限制了喉镜叶片置入及操作空间，进一步增加了可视喉镜单独使用的难度。
2. 误吸与低血容量的隐匿风险
饱胃状态：急诊入院、末次进食时间不明，加之鼻腔出血导致血液经鼻后孔流入咽部并被吞咽，患者实际上处于“饱胃”甚至“满胃”状态。血液在胃内分解可产生盐酸，若发生反流误吸，将导致严重的化学性肺炎（Mendelson综合征）。
隐匿性低血容量：虽然术前血红蛋白152g/L 看似正常，但这可能是由于长期卧床导致的血液浓缩或急性失血后的代偿性血管收缩掩盖了真实容量状态。持续渗血和填塞物压迫可能导致有效循环血量不足，麻醉诱导期的血管扩张极易诱发严重低血压。
二、麻醉管理策略的深度剖析
本病例采用了“清醒气管插管+可视化双镜联合+适度镇静”的策略，这是基于风险收益比的最优解。
1. 气道建立：为何选择清醒插管？
在困难气道合并饱胃/活动性出血的情况下，快速序贯诱导（RSI）虽然能迅速消除意识，但一旦插管失败，面罩通气将因胸廓僵硬和气道解剖异常而极度困难，且正压通气会将血液和胃内容物压入肺部。
保留自主呼吸：清醒状态下，患者维持自身的膈肌运动和上气道肌张力，保证了最低限度的通气和气道保护反射（咳嗽反射），为插管操作提供了安全底线。
表面麻醉的神经阻滞机制：
环甲膜穿刺：注射利多卡因并嘱患者咳嗽，利用气流将药液向上扩散，阻滞喉上神经感觉支及喉返神经部分分支，有效抑制声门下及气管黏膜的敏感性。
喷雾麻醉：覆盖舌根（舌咽神经分布）、咽后壁及声门周围，阻断迷走神经传入通路。充分的表面麻醉是防止插管时剧烈呛咳导致血压飙升和出血加剧的前提。
2. 技术核心：可视喉镜与纤维支气管镜的协同（“双人四手”）
单纯使用纤维支气管镜在咽部积血环境下视野极易受阻；单纯使用可视喉镜在颈部强直且张口受限情况下难以暴露声门。
协同机制：可视喉镜作为“牵拉器”和“宏观导航”，由一名医师抬起舌体，推开软组织，提供咽部宏观视野并吸除积血；纤维支气管镜作为“微观制导”，在清晰视野下精准通过声门。这种组合规避了单一设备的局限性，显著提高了首次插管成功率。
导管选择：选用加强型气管导管（Reinforced ETT），因其管壁内含金属螺旋丝，抗打折性能强，能适应可能存在的非自然气道角度，且便于术中调整位置而不塌陷。
3. 镇静镇痛方案的药理学考量
清醒插管并非完全无镇静，而是追求“合作性镇静”。
瑞马唑仑（Remimazolam）：作为一种超短效苯二氮卓类药物，其通过酯酶代谢，不依赖肝肾功能，起效快、恢复快。更重要的是，其对呼吸循环的抑制作用显著弱于丙泊酚，且具有顺行性遗忘作用，能减轻患者的焦虑和不适，同时保留自主呼吸驱动。
舒芬太尼（Sufentanil）：强效阿片类药物，用于抑制插管应激反应。小剂量分次给药可提高痛阈，减少呛咳，但需警惕其与瑞马唑仑联用时的协同呼吸抑制效应。
滴定策略：维持Ramsay评分3~4分（对指令有反应但松弛），既保证患者配合，又防止过度镇静导致舌后坠或呼吸暂停。
4. 循环管理与体位优化
头高卧位30°：利用重力作用减少头部静脉回流压力，从而降低鼻腔出血量；同时增加功能残气量，延长去饱和时间，并显著降低胃内容物反流误吸的风险。
有创动脉监测：鉴于患者高血压病史及插管应激可能引起的血压剧烈波动，桡动脉置管提供了实时的血压波形和数值，指导血管活性药物的即时使用。插管时血压升至163/88mmHg 属于可接受的应激反应，未造成心脑血管意外，说明预处理充分。
容量预负荷：入室即补充乳酸林格氏液500ml，对抗潜在的相对低血容量，预防诱导后低血压。
三、临床决策逻辑流程图
以下流程图展示了该复杂病例的麻醉决策与执行逻辑：
四、关键启示与专家建议
1.困难气道预案的层级化：对于此类患者，必须摒弃“先诱导再处理”的侥幸心理。清醒插管是金标准，而可视化技术的联合应用（喉镜 + 纤支镜）是解决解剖异常与视野污染矛盾的有效手段。
2.镇静的艺术：清醒插管的成功很大程度上取决于镇静深度的把控。过深导致气道塌陷和呼吸抑制，过浅则引起躁动和呛咳。瑞马唑仑因其独特的代谢途径和安全性profile，在此类高危患者中展现出优于传统药物的潜力。
3.围术期血液动力学保护：AS患者常合并心血管系统改变，且本例存在隐匿性低血容量。有创监测不仅是观察窗口，更是治疗导向。维持适当的灌注压对于预防脊髓缺血（尤其是既往有腰椎手术史者）至关重要。
4.拔管策略：术后彻底清理气道积血是预防拔管后喉痉挛和再次误吸的关键。必须在患者完全清醒、保护性反射完全恢复的前提下拔管，必要时可保留导管至完全清醒数小时后。
综上所述，该病例的成功处理体现了现代麻醉学从“经验驱动”向“机制驱动”和“可视化精准医疗”的转变。通过对气道病理生理的透彻分析，合理组合药物与技术，实现了在极高风险下的平稳围术期管理。
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